Сведения о близких родственниках, супруге и свойственнике (свойственниках) кандидата для включения в состав комиссии по выбору субъектов здравоохранения и размещению объемов услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования

№

Ф.И.О. (при его наличии)
((супруги (супруга); близкого родственника, свойственника)

Отношение к кандидату в члены комиссии

№ удостоверения личности

ИИН

Информация об аффилированных лицах (имеющих прямо и (или) косвенно принимать решения и (или) оказывать влияние на принимаемые друг другом (одним из лиц) решения, в том числе в силу заключенного договора закупа медицинских услуг в рамках ГОБМП или в системе ОСМС) с указанием места работы в настоящее время

1

2

3

4

5

6

___________________
(местонахождение)

"__" _________ 20__ года

№

БИН (ИИН)

Наименование субъекта здравоохранения

Юридический адрес субъекта здравоохранения

Место оказания услуг (указать область, город республиканского значения, столицу)

Сумма (тенге)

Объемы медицинских услуг

1

2

3

4

5

6

7

№

БИН (ИИН)

Наименование субъекта здравоохранения

Юридический адрес субъекта здравоохранения

Место оказания услуг (указать область, город республиканского значения, столицу)

Сумма (тенге)

Объемы медицинских услуг

1

2

3

4

5

6

7

________________
(местонахождение)

"___" _________ 20__ года

№ п/п

БИН (ИИН)

Наименование субъекта ПМСП

Юридический адрес

Численность прикрепленного населения, зарегистрированного в портале "Регистр прикрепленного населения"

1

2

3

4

5

№ п/п

БИН (ИИН)

Наименование субъекта ПМСП

Юридический адрес

Численность прикрепленного населения, зарегистрированного в портале "Регистр прикрепленного населения"

Указать причины

1

2

3

4

5

6

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) члена комиссии, секретаря комиссии

Место работы

Должность члена комиссии

Подпись

Дата подписи

1

2

3

4

5

Подписано/ Отсутствовал