В__________________________________________________________________________ (наименование и местонахождение фонда/филиала фонда или администратора бюджетных программ)__________________________________________________________________________ (наименование субъекта здравоохранения)представляет заявку на оказание услуг_________________________________________________________________________ (указать только нужное:в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;в системе обязательного социального медицинского страхования по следующим видам/условиям оказания медицинской помощи *:_________________________________________________________________________ (указываются вид(-ы) медицинской помощи/ условия оказания медицинской помощи/услуги, на оказание которой (-ых) претендует субъект здравоохранения).Настоящей заявкой субъект здравоохранения выражает согласие на получение сведений онем, подтверждающих соответствие нормам и требованиям, установленным нормативнымиправовыми актами в области здравоохранения.Настоящей заявкой субъект здравоохранения подтверждает:достоверность представленных сведений;соответствие лицензии на медицинскую деятельность;наличие кадровых ресурсов, соответствующих требованиям нормативных правовых актов вобласти здравоохранения, необходимых для выполнения заявленных объемов медицинских услуг;наличие медицинской техники, необходимой для выполнения заявленных объемов медицинских услуг;ознакомление с условиями объявления.Настоящая заявка будет действовать в течение срока, требуемого объявлением.К настоящей заявке прилагаются следующие документы:1. ____________________________________ (___________________________листов) (указывается наименование документов) (указывается количество листов)2. _____________________________________ (___________________________листов)______________________________________________________________/__________ (должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя субъекта здравоохранения или уполномоченного им лица, подпись)Место печати (при наличии)Дата заполнения ______________
Примечание:
* указывается согласно объявлению о проведении процедуры размещения объемов услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования среди субъектов здравоохранения, включенных в базу данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.