Журнал регистрации заявок на планируемые объемы услуг по оказанию медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования*

№ п/п

Дата, время (часов, минут)

БИН/ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

Количество листов заявки и прилагаемых к ней документов

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя или доверенного лица субъекта здравоохранения

№ доверенности и срок ее действия (при его наличии) **

№ документа, удостоверяющего личность, доверенного лица субъекта здравоохранения, кем выдано, дата выдачи (при его наличии)

Подпись руководителя или доверенного лица субъекта здравоохранения

Подпись секретаря комиссии

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11