Протокол соответствия (несоответствия) субъектов здравоохранения требованиям, предъявляемым для допуска к процедуре размещения объемов услуг по оказанию медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования №_____

___________________
(местонахождение)

"__" _________ 20__ года

№ п/п

БИН/ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

1

2

3

№ п/п

БИН/ ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

Наименование документа

Причина несоответствия

1

2

3

4

5

№ п/п

БИН/ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

За данное решение проголосовали

За, голосов

Против, голосов

Соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым для допуска к процедуре размещения объемов медицинских услуг в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС

количество голосов, которые проголосовали что соответствует

количество голосов, которые проголосовали что не соответствует

1

2

3

4

5

6

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) члена комиссии, секретаря комиссии

Место работы

Должность члена Комиссии

Подпись

Дата подписи

1

2

3

4

5

Подписано/ Отсутствовал

________________
(местонахождение)

"__" _________ 20__ года

№ п/п

БИН/ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

1

2

3

№ п/п

БИН/ ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

Наименование документа

Причина несоответствия

1

2

3

4

5

№ п/п

БИН/ИИН

Наименование субъекта здравоохранения

За данное решение проголосовали

Соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым для допуска к процедуре размещения объемов медицинских услуг в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС

За, голосов

Против, голосов

1

2

3

4

5

6

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) члена комиссии, секретаря комиссии

Место работы

Должность члена Комиссии

Подпись

Дата подписи

1

2

3

4

5

Подписано / Отсутствовал