1. Наименование органа контроля и надзора в сфере оказаниямедицинских услуг (помощи) __________________________________________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),уполномоченного на проведение расследования в сфере оказаниямедицинских услуг (помощи)__________________________________________________________________
3. Сведения о независимых экспертах и (или) профильных специалистах,специалистах, консультантах и экспертах других государственных органови подведомственных организаций, привлекаемых для проведения расследованияв сфере оказания медицинских услуг (помощи) (фамилия, инициалы, должность(при его наличии))__________________________________________________________________
4. Наименование субъекта (ов), перечень объектов (наименование юридическоголица или его филиала и (или) представительства, фамилия, имя, отчество(при его наличии) физического лица, в отношении которого (ых) назначенопроведение расследования в сфере оказания медицинских услуг (помощи)),его (их) местонахождение, индивидуальный (ые) идентификационный (ые) номер(а)/бизнес-идентификационный (ые) номер (а) участок территории.Данные субъекта (ов), объекта (ов)__________________________________________________________________
5. Предмет назначенного расследования в сфере оказания медицинских услуг(помощи)__________________________________________________________
6. Срок проведения расследования в сфере оказания медицинских услуг (помощи)с "___" ____20____года по "___"_____20___года
7. Правовые основания проведения расследования в сфере оказания медицинскихуслуг (помощи), в том числе нормативные правовые акты, обязательные требованиякоторых подлежат расследованию___________________________________________________________________
8. Проверяемый период с "___" _______20____года по "___"_______20____года
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись руководителя органа контроляи надзора в сфере оказания медицинских услуг (помощи)__________________________________________________________________
10. Печать органа контроля и надзора в сфере оказания медицинских услуг (помощи)