1. Наименование органа контроля и надзора в сфере оказания медицинских услуг(помощи) ____________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),уполномоченного на проведение расследования в сфере оказания медицинскихуслуг (помощи)_______________________________________________________
3. Сведения о независимых экспертах и (или) профильных специалистах,специалистах, консультантах и экспертах других государственных органови подведомственных организаций, привлекаемых для проведения расследованияв сфере оказания медицинских услуг (помощи)____________________________________________________________________
4. Наименование субъекта (ов), перечень объектов (наименование юридическоголица или его филиала и (или) представительства, фамилия, имя, отчество (при егоналичии) физического лица, в отношении которого (ых) назначено проведениерасследования в сфере оказания медицинских услуг (помощи)), его (их)местонахождение, индивидуальный (ые) идентификационный (ые) номер (а)/бизнес- идентификационный (ые) номер (а), участок территории.Данные субъекта (ов), объекта (ов)____________________________________________________________________
5. Предмет назначенного расследования в сфере оказания медицинских услуг(помощи) ___________________________________________________________
6. Срок проведения расследования в сфере оказания медицинских услуг (помощи)с "____" __________20___ года по "____" ___________20____года.
7. Расследование в сфере оказания медицинских услуг (помощи) продленас "____" ___ 20_____ года по "____" _____ 20___ года.
8. Правовые основания продления сроков расследования в сфере оказаниямедицинских услуг (помощи) с мотивированным обоснованием________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись председателя комиссии____________________________________________________________________
10. Печать органа контроля и надзора в сфере оказания медицинских услуг (помощи)