__________________________________________________________________Название организации здравоохранения____________________________________________________________________________________________________________________________________Ф.И.О. (при его наличии), адрес умершего пациентаМы, нижеподписавшиеся: составили настоящий акт о том, что родственникомумершего__________________________________________________________________Ф.И.О. (при его наличии) родственникабыли переданы в ___________________________________________________(наименование организации)____________________________________________________________________________________________________________________________________(наименование лекарственного средства, количество)Принял Ф.И.О. (при его наличии), подпись__________________________________________________________________Сдал Ф.И.О. (при его наличии), подпись__________________________________________________________________Дата: