Договор сострахования № ________________________________ от ___________________
Фамилия имя отчество (при его наличии) (далее – ФИО) Застрахованного:
____________________________________________________________________
Дата и место рождения Застрахованного:
|
|
ИИН:
|
|
Гражданство:
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (наименование, номер, дата и орган выдачи, срок действия):
|
|
Сведения об иностранном налоговом резидентстве (при наличии указать страну резидентства и номер налогоплательщика):
|
☐ Да ☐ Нет
|
Постоянный адрес:
|
|
Контактный номер:
|
|
Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам?
|
☐ Да ☐ Нет
|
Дата и место рождения Выгодоприобретателя:
|
|
ИИН:
|
|
Гражданство:
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (наименование, номер, дата и орган выдачи, срок действия):
|
|
Сведения об иностранном налоговом резидентстве (при наличии указать страну резидентства и номер налогоплательщика):
|
☐ Да ☐ Нет
|
Постоянный адрес:
|
|
Контактный номер (с кодом города/оператора):
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам?
|
☐ Да ☐ Нет
|
Номер, дата выдачи, срок действия:
|
|
Номер, дата выдачи, срок действия:
|
|
ФИО доверенного лица (представителя):
|
|
Место и дата рождения:
|
|
ИИН:
|
|
Гражданство:
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (наименование, номер, дата и орган выдачи, срок действия):
|
|
Документ, на основании которого действует доверенное лицо (наименование, номер, срок действия):
|
|
Контакты (адрес места жительства, номер телефона):
|
|
Сведения о визе:
|
|
Сведения миграционной карточки:
|
|
Лицевой (текущий) счет/
карточный счет (подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|