Я, ___________________________________(пациент), ___-____-______года рождения, ИИН ____________, № документа (подчеркнуть нужноеудостоверение личности, паспорт, вид на жительство) __________, выдан ________ от _________ г., проживающий (-ая) по адресу:____________________________________________________________, получавший (-ая) медицинские услуги (лечение)___________________(указать видуслуги) в период с ___________ по __________ в медицинской организации___________________________ с диагнозом ________________, страховую выплатуполучил в полном объеме и претензий к данной медицинской организации,медицинскому персоналу и к участникам Единого страхового (перестраховочного)пула по качеству оказанных услуг не имею и иметь не буду.
Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данныхограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся винформационных системах, необходимых при заключении соглашений обурегулировании спора и отсутствия претензии пациента к субъекту здравоохранения имедицинскому работнику в соответствии с пунктом 4 статьи 8 Закона Республики Казахстан "О персональных данных и их защите".
________________________ (ФИО) ________________________ (подпись) ________________________ (дата)
Если Вы обнаружили на странице ошибку, выделите мышью слово или фразу и нажмите сочетание клавиш Ctrl+Enter
© 2012. РГП на ПХВ «Институт законодательства и правовой информации Республики Казахстан» Министерства юстиции Республики Казахстан
поиск по странице
Введите строку для поиска Совет: в браузере есть встроенный поиск по странице, он работает быстрее. Вызывается чаще всего клавишами ctrl-F.