|

№

Наименование региона

Код по КАТО

Наименование субъекта здравоохранения

ИИН пациента

№ истории болезни

Дата госпитализации

Дата выписки

Наименование отделения выписки

Наименование подразделения (клиническое отделение, операционный блок, ОАРИТ)

Код основного диагноза (МКБ-10)

Операция (МКБ-9)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Медицинские услуги

Лекарственные средства и изделия медицинского назначения

Код услуги по тарификатору

Наименование по тарификатору

Количество

Код ЛС/ИМН

Полное наименование ЛС по МНН и ИМН

Форма выпуска ЛС/ИМН

Единица измерения (для ЛС – миллиграмм, миллилитр, грамм, килограмм, для ИМН – штук, сантиметр, метр, пара, набор, комплект)

Разовая доза (количество таблеток, капсул)

Кратность в день

Количество дней

Количество в упаковке

Цена ЛСИМН

Сумма затрат на ЛСИМН

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25=24/23 *20*21*22