Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи

№

Нозология код МКБ

Периодичность осмотров

Минимум лабораторно-диагностических исследований

Сроки наблюдения

осмотр СМР

осмотр врачом ПМСП

осмотр профильных специалистов

исследования

кратность

1

2

3

4

5

6

7

8

Инфекционные и паразитарные заболевания

1

Хронический вирусный гепатит В (B18, включая В18.0, B18.1. B18.2, B18.8), С и D, без цирроза печени

1 раз в год

1 раз в год

2 раза в год гастроэнтеролог и/или инфекционист

определение аланинаминотрансфераза (АЛаТ) в сыворотке крови

1 раз в год

пожизненно при хроническом вирусном гепатите B, С (стадия фиброза F2) и D; снятия с учета после элиминации вируса при хроническом вирусном гепатите С (стадия фиброза менее F1)

определение аспартатаминотрансфераза (АСаТ) в сыворотке крови

1 раз в год

определение общего билирубина по фракциям в сыворотке крови

1 раз в год

определение креатинина в сыворотке крови

1 раз в год

определение АФП в сыворотке крови

1 раз в год

Международное нормализованное отношение (МНО) в сыворотке крови

1 раз в год

При вирусном гепатите В: Полимеразно-цепная реакция на вирусный гепатит В (HBV-ДНК) количественны й

1 раз в год

При гепатите В - ИФА на HbsAg количественный

1 раз в год

При вирусном гепатите В: ИФА на гепатит D

1 раз в год

При вирусном гепатите D: ПЦР на гепатит D качественный

1 раз в год

При вирусном гепатите С: ПЦР на гепатит С качественный

ПЦР качественный: 1) перед ПВТ 2) после ПВТ; ПЦР количественный: 3) через 6 месяцев после ПВТ (решение вопроса о снятии с учҰта); При неудаче ПВТ мониторинг 1 раз в 12месяцев

При вирусном гепатите С, ПЦР на генотип

Перед проведением противовирусной терапии

УЗИ органов брюшной полости

1 раз в год

Непрямая эластография (Фиброскан) печени

1 раз в год

Болезни системы кровообращения

2

Артериальная гипертензия:
2.1. Эссенциальная (первичная) гипертензия, I10;
2.2. Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца), I11;
2.3. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек, I12;
2.4. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек, I13;
2.5. Вторичная гипертензия, I15

1 раз в 3 месяца - для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в месяц - для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению

1 раз в 6 месяцев - для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в 3 месяца - для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению

1 раз в год кардиолог

определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови

1 раз в год

пожизненно

Определение креатинина в моче

1 раз в год

Определение микроальбумина в моче

1 раз в год

Электрокардиография в 12 отведениях с расшифровкой

1 раз в год

Суточное мониторирование артериального давления (24 часа)

1 раз в 2 года

Эхокардиография

1 раз в год

3

Ишемическая болезнь сердца:
3.1. Нестабильная стенокардия, I20.0**;
3.2. Другие формы стенокардии, I20.8;
3.3. Хроническая ишемическая болезнь сердца, I25

2 раза в год

2 раза в год

1 раз в год кардиолог

Определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови

1 раз в 6 месяцев

пожизненно

Определение креатинина в моче

1 раз в год

Определение микроальбумина в моче

1 раз в год

Эхокардиография

1 раз в год

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа)

1 раз в 2 года

Тредмил тест

1 раз в 2 года

3.4. Сердечная недостаточность, I 50;

1 раз в 3 месяца

1 раз в 3 месяца

ежемесячно кардиолог

Международное нормализованное отношение (МНО) в сыворотке крови

1 раз в неделю до достижения целевого, в последующем 1 раз в месяц;

пожизненно

определение креатинина в сыворотке крови

первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 3 месяца;

Определение ЛПНП в сыворотке крови

первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 3 месяца;

Общий анализ крови 6 параметров с подсчетом тромбоцитов, длительность кровотечения, свертываемость крови

2 раза в год

Определение креатинина в моче

1 раз в год

Определение микроальбумина в моче

1 раз в год

Эхокардиография

первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 6 месяцев;

Электрокардиография в 12 отведениях с расшифровкой

2 раза в в год первый год, после 1 раз в год

Рентгенография органов грудной клетки

1 раз в год в первый год

3.5. Сердечная недостаточность, I 50 Состояние после имплантации механического устройства, Z 95.8

1 раз в 3 месяца

1 раз в 3 месяца

ежемесячно кардиолог

Международное нормализованное отношение (МНО) в сыворотке крови

1 раз в неделю до достижения целевого, в последующем 1 раз в месяц;

пожизненно

Биохимический анализ крови: определение креатинина в сыворотке крови

первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 3 месяца;

Определение ЛПНП в сыворотке крови

первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 3 месяца;

Общий анализ крови 6 параметров с подсчетом тромбоцитов, длительность кровотечения, свертываемость крови

2 раза в год

Эхокардиография

первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 6 месяцев;

Электрокардиография в 12 отведениях с расшифровкой

2 раза в в год первый год, после 1 раз в год

Рентгенография органов грудной клетки

1 раз в первый год, далее по решению МДГ

УЗДГ брахиоцефального ствола

Z95.8 - 1 раз в первый год, далее по решению МДГ

4

Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий:
4.1. Цереброваскулярные болезни, I65-I69***
4.2. Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, I65
4.3. Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, I66
4.4. Другие цереброваскулярные болезни, I67
4.5. Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках, I68
4.6. Последствия цереброваскулярных болезней, I69
4.7. Эмболия и тромбоз артерии верхних конечностей, I74.2
4.8. Аорит при болезнях, классифицированных в других рубриках, I79.1

-

2 раз в год

1 раза в год ангиохирург, невролог

ультразвуковая доплерография брахиоцефального ствола

2 раза в год

пожизненно

4.9. Субарахноидальное кровоизлияние, I 60 Внутримозговое кровоизлияние, I 61 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, I 62 Ишемический инсульт, I 63 Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт, I 64

-

2 раза в год

1 раза в год нейрохирург, невролог

Общий анализ крови 6 параметров

2 раза в год

пожизненно

Международное нормализованное отношение (МНО)

2 раза в год

Биохимические анализы крови: определение липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови

1 раз в год

5

Поражения клапанов сердца:
5.1. Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09
Ревматические болезни митрального клапана, I05
Ревматические болезни аортального клапана, I06
Ревматические болезни трехстворчатого клапана, I07
Поражения нескольких клапанов, I08
Другие ревматические болезни сердца, I09
5.2. Неревматические поражения клапанов сердца, I34-I39
Неревматическое поражение митрального клапана, I34
Неревматическое поражения аортального клапана, I35
Неревматические поражения трехстворчатого клапана, I36
Поражение клапана легочной артерии, I37
Эндокардит, клапан не уточнен, I38
Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках, I39

2 раза в год

1 раз в год

1 раз в год кардиолог

Электрокардиография в 12 отведениях с расшифровкой

1 раз в год

пожизненно

6

Аритмии I47, Фибрилляция и трепетания предсердий, I48

2 раза в год

2 раза в год

1 раз в год кардиолог

Электрокардиография в 12 отведениях с расшифровкой

1 раз в год

пожизненно

УЗДГ брахиоцефального ствола

1 раз в год

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа)

1 раз в в год

Заболевания крови и кроветворных органов

7

Наследственный дефицит фактора VIII (D66);
Наследственный дефицит фактора IX, (D67)
Болезнь Виллебранда (D68.0)
Наследственный дефицит других факторов свертывания (D68.2)

2 раза в год

1 раз в год

1 раз в год гематолог

Общий анализ крови 34 параметра

1 раз в год

пожизненно

Болезни органов дыхания

8

Хронические заболевания нижних дыхательных путей:
8.1. Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, J44

1 раз в 6 месяцев (тип А, В, легкой, средней степени), 1 раз в 3 месяца (тип С, D, тяжелой и крайне тяжелой степени)

1 раз в год (тип А, В, легкой, средней степени); 1 раз в 6 месяцев (тип С, D, тяжелой и крайне тяжелой степени)

Пульмонолог 1 раз в год (тип А, В, легкой, средней степени); 1 раз в 6 месяцев (тип С, D, тяжелой и крайне тяжелой степени)

Спирография

1 раз в год

пожизненно

Пульсоксиметрия

При каждом приеме

8.2. Астма, J45

1 раз в год (легкой степени), 1 раз в 6 месяцев (средней степени), 1 раз в 3 месяца (тяжелой степени)

1 раз в год (легкой степени), 1 раз в 6 месяцев (средней и тяжелой степени)

1 раз в год пульмонолог

Спирография

2 раза в год

пожизненно

Болезни органов пищеварения

9

Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

снятие с учета при отсутствии клинико-инструментальных признаков заболевания в течение 3-х лет

9.1. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, K21.0

4 раза в год

1 раз в год

1 раз в год гастроэнтеролог

эзофагогастродуоденоскопия

1 раз в год

9.2. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, K25-К27

1 раз в год

гистологическое исследование 1 блок-препарата операционно-биопсийного материала 3 категории сложности

1 раз в год

Язва желудка, К25

2 раза в год

Язва двенадцатиперстной кишки, К26

2 раза в год

Пептическая язва неуточненной локализации, К27

1 раз в год

9.3. Хронический атрофический гастрит, K29.4

1 раз в год

9.4. Полипы (полипоз) желудка, K31.7

9.5. Другие болезни пищевода, K22

1 раз в год

10

Неинфекционный энтерит и колит:
10.1. Болезнь Крона (регионарный энтерит), К50
10.2. Язвенный колит, К51
10.3. Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты, K52

2 раза в год

1 раз в год

1 раз в год гастроэнтеролог

эзофагогастродуоденоскопия с гистологическим исследованием 1 блок-препарата операционно-биопсийного материала 3 категории сложности

1 раз в год

пожизненно

колоноскопия с гистологическим исследованием 1 блок-препарата операционно-биопсийного материала 3 категории сложности

1 раз в год

11

Цирроз печени, К70- К76
Токсическое поражение печени, К71
Печоночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках, К72
Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, К73 
Фиброз и цирроз печени, К74
Другие воспалительные болезни печени, К75
Другие болезни печени, К76

1 раз в 3 месяцев

1 раз в год

1 раз в год гастроэнтеролог или инфекционист

общий анализ крови 34 параметра с тромбоцитами

Класс А по Чайлд-Пью.цирроза печени – 1раз в 6 месяцев Класс В и С по Чайлд-Пью 1раз в 3 месяца

пожизненно

определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ)в сыворотке крови

Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови

Определение билирубина в сыворотке крови

Определение креатинина в сыворотке крови

Определение альбумина в сыворотке крови

Определение натрия в сыворотке крови

Определение калия в сыворотке крови

Определение альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови

1 раз в год

Международное нормализованное отношение (МНО) в сыворотке крови

1 раз в год

Анализ крови на ГГТП

1 раз в 6 месяцев при ПБХ, билиарном циррозе

УЗИ органов брюшной полости

1 раз в год

Эзофагогастродуоденоскопия (при отсутствии противопоказаний)

1 раз в год

Непрямая пульсовая эластометрия печени

1 раз в год

При циррозе печени с неуточнҰнными образованиями, диспластическими узлами: Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием

1 раз в год

УЗИ печени

1 раз в год

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

12

Артропатии, дорсопатии:
12.1. Реактивные артропатии (M02)
12.2. Ревматоидный артрит, М 05; М 06
12.3. Псориатические артропатии, М 07.3
12.4. Анкилозирующий спондилит, М45
12.5. Юношеский (ювенильный) артрит, М08

2 раза в год

1 раз в год

1 раз в год ревматолог, офтальмолог

Общий анализ крови 6 параметров

1 раз в год

пожизненно

Определение "C" реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

1 раз в год

Определение креатинина в сыворотке крови

1 раз в год

13

Системные поражения соединительной ткани:
13.1. Узелковый полиартериит, М30
13.2. Другие некротизирующие васкулопатии, М 31
13.3. Системная красная волчанка, М32-М32.9
13.4. Дерматополимиозит, M33-М33.9
13.5. Системный склероз (системная склеродермия), М.34-М34.9
13.6. Другие системные поражения соединительной ткани. М35

2 раза в год

2 раза в год

2 раза в год ревматолог

Определение креатинина в сыворотке крови

1 раз в год

пожизненно

общий анализ крови 6 параметров

1 раз в год

Исследование мочи общеклиническое (Общий анализ мочи)

1 раз в год

определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/ качественно в сыворотке крови

1 раз в год

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

14

Сахарный диабет 1 тип у детей Е 10

1 раз в год

1 раз в год

1 раз в год эндокринолог

Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в сыворотке крови

2 раз в год

пожизненно

определение креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в сыворотке крови

2 раз в год

определение ЛПНП в сыворотке крови

2 раз в год

Определение креатинина в моче

1 раз в год

Определение микроальбумина в моче

1 раз в год

Офтальмоскопия

1 раз в год

Сахарный диабет 1 тип у взрослых Е 10

1 раз в год

1 раз в год

1 раз в год эндокринолог

Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в сыворотке крови

2 раз в год

пожизненно

определение креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в сыворотке крови

2 раз в год

определение ЛПНП в сыворотке крови

2 раз в год

Определение креатинина в моче

1 раз в год

Определение микроальбумина в моче

1 раз в год

Офтальмоскопия

1 раз в год

Сахарный диабет Е11-Е11.9

1 раз в год

1 раз в год

1 раз в год эндокринолог

Биохимические анализы крови: определение гликированного гемоглобина в крови, креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), ЛПНП в сыворотке крови

1 раз в год

пожизненно

Определение креатинина в моче

1 раз в год

Определение микроальбумина в моче

1 раз в год

Офтальмоскопия

1 раз в год

15

Болезни щитовидной железы:
15.1. Диффузный токсический зоб.
Тиреотоксикоз,
Е05-Е05.9
15.2. Гипотиреоз, Е02

2 раза в год

1 раз в год

1 раз в год эндокринолог

Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови ИФА-методом

1 раз в год

пожизненно

определение свободного трииодтиронина (T3) в сыворотке крови ИФА-методом

1 раз в год

определение свободного тироксина (T4) в сыворотке крови ИФА-методом

1 раз в год

Болезни нервной системы

16

Эпилепсия, G 40(кроме G40.4)

1 раз в год

1 раз в год невролог

Электроэнцефалография

1 раз в год

пожизненно

161

Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов (G40.4)

1 раз в год

2 раза в год невролог

Общий анализ крови 34 параметра

2 раза в год

пожизненно

Электроэнцефалография

1 раз в год

17

Детский церебральный паралич, G 80

4 раза в год

2 раза в год

1 раз в год невролог

шкала GMFCS- определение двигательной способности у детей с ДЦП

2 раза в год

пожизненно

индекс активности повседневной жизни Бартела

2 раза в год

Болезни мочеполовой системы

18

Гломерулярные болезни:
18.1. Хронический нефритический синдром, N03
18.2. Нефротический синдром, N04

2 раза в год

2 раза в год

1 раз в год нефролог

 определение креатинина с определением СКФ в сыворотке крови

1 раз в год

пожизненно

определение креатинина с определением СКФ, общего белка в сыворотке крови

2 раз в год

определение общего белка в сыворотке крови

2 раз в год

Определение креатинина в моче

2 раза в год

Определение микроальбумина в моче

2 раза в год

Хроническая почечная недостаточность (N18),
Терминальная стадия поражения почек (N18.0),
Другие проявления хронической почечной недостаточности (N18.8)

2 раза в год

1 раз в год

2 раза в год нефролог

Общий анализ крови 6 параметров

2 раза в год

пожизненно

Исследование мочи общеклиническое (ОАМ)

2 раза в год

Биохимический анализ крови: определение креатинина в сыворотке крови с определением СКФ

2 раза в год

19

Хронический интерстициальный нефрит, N11

4 раза в год

2 раза в год

1 раз в год нефролог

Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи)

1 раз в год

отсутствие рецидива в течение 3-х лет

20

Гиперплазия предстательной железы, N40

2 раза в год

1 раз в год

Определение общего простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции

1 раз в год

отсутствие рецидива в течение 3-х лет

21

Доброкачественная дисплазия молочной железы, N60

2 раза в год

1 раз в год

Маммография (4 снимка),

1 раз в год

отсутствие рецидива в течение 3-х лет

Ультразвуковое исследование молочных желез

1 раз в год

22

Невоспалительные болезни женских половых органов:
22.1. Эндометриоз, N80
22.2. Полип женских половых органов, N84
22.3. Железистая гиперплазия эндометрия, N85.0
22.4. Аденоматозная гиперплазия эндометрия, N85.1
22.5. Эрозия и эктропион шейки матки, N86
22.6. Лейкоплакия шейки матки, N88.0

2 раза в год

1 раз в год

1 раз в год гинеколог

забор мазка на онкоцитологию

1 раз в год

через 1 год после лечения

УЗИ гинекологическое (трансвагинальное/трансабдоминально)

1 раз в год

Доброкачественное новообразование яичника, D27

1 раз в 6 месяцев

1 раз в год

1 раз в год гинеколог

ультразвуковое исследование малого таза

1 раз в год

отсутствие рецидива в течение 3-х лет

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

23

Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде, Р27.1

1 раз в месяц до 1-го года, далее 1 раз в 6 месяцев

при легкой степени тяжести 1 раз в 6 месяцев до 1 года, далее по необходимости при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести с раз в 3 месяца до 1-го года, далее до 3-х лет 1 раз в 6 месяцев далее 1 раз в год

1 раз в год детский пульмонолог

компьютерная томография органов грудной клетки и средостения

1 раз в год в течении 3х лет

3 года, по показаниям может увеличиваться

эхокардиография

1 раз в год в течении 3х лет

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (дети)

24

Врожденные пороки сердца в послеоперационном периоде:
24.1. Врожденные аномалии (пороки развития) сердечных камер и соединений, Q20
24.2. Врожденные аномалии (пороки развития) сердечной перегородки, Q21
24.3. Врожденные аномалии (пороки развития) легочного и трехстворчатого клапанов, Q22
24.4. Врожденные аномалии (пороки развития) аортального и митрального клапанов, Q23
24.5. Другие врожденные аномалии (пороки развития) сердца, Q24
24.6. Врожденные аномалии (пороки развития) крупных артерий, Q25

1 раз в месяц

1 раз в 3 месяца

1 раз в 3 месяца детский кардиолог в первый год наблюдения, далее по показаниям

эхокардиография

1 раз в 3 месяца в 1-й год наблюдения, далее 1 раз в 6 месяцев

2 года, но при сохранении легочной гипертензии, резидуального шунта и недостаточности клапанов -пожизненно

1 раз в 3 месяца в 1-й год наблюдения, далее 1 раз в 6 месяцев

25

Врожденные пороки развития:
25.1. Врожденные пороки пищевода, Q39
25.2. Врожденная диафрагмальная грыжа, Q79
25.3. Аноректальные пороки развития, Q42

в течение 1-х 6 месяцев 1 раз в месяц. Затем до года 1 раз в 3 месяца. Со 2-го года жизни 1раз в 6 месяцев

1 раз в 3 месяца в течение 1-го года жизни; далее со 2-го года жизни - 1 раз в 6 месяцев

1 раз в год детский хирург

электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)

1 раз в год

наблюдение до 3-х лет жизни

25.1. эзофагогастродуоденоскопия при Q39

1 раз в год

25.2. рентгенография органов грудной клетки при Q79

1 раз в год

25.3. диагностическое калибровочное бужирование неоануса при Q42 (по показаниям)

по показаниям

Компьютерная томография органов малого таза с контрастированием

по показаниям