Правила медицинского освидетельствования и проведения смены пола для лиц с расстройствами половой идентификации

при ______________________________________________
наименование медицинской организации, адрес
Гражданин ________________________________________
Ф.И.О. (при наличии), число, месяц, год рождения

№ п/п

Дата обращения

Ф.И.О. (при наличии) освидетельствуемого лица

Дата рождения

Адрес

Обращение

первичное

повторное

1

2

3

4

5

6

7

Результат заключения

Дата выдачи заключения

№ заключения

Подпись лица получившего заключение

Подпись лица выдавшего заключение

8

9

10

11

12