Типовое дополнительное соглашение № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств

Приложение 23 к Об утверждении правил организации и проведения закупа лекарственных средств, медицинских изделий и специализированных лечебных продуктов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, дополнительного объема медицинской помощи для лиц, содержащихся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, за счет бюджетных средств и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования, фармацевтических услуг

__________________
(местонахождение)

"___" __________ _____г.

Единый дистрибьютор:
БИН
Юридический адрес:
Банковские реквизиты
Телефон, e-mail ________________
должность Ф.И.О. (при его наличии)
Печать (при наличии)

Поставщик:
БИН
Юридический адрес:
Банковские реквизиты
Телефон, e-mail _________________
должность Ф.И.О. (при его наличии)
Печать (при наличии)

	Приложение 1 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

№	Специальный код продукции (СКП)	Наименование лекарственного средства (Международное Непатентованное Наименование или состав) *	Характеристика *	Единица измерения *	Торговое наименование	Производитель, страна	Фасовка	Цена за единицу, тенге	Количество в единицах измерения	Сумма, в тенге	График поставки

ИТОГО: Сумма составляет ________ тенге

	Приложение 2 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

	Приложение 3 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

____________________ (Место приема товаров)				"___" _______ 20__ года (Дата приема товаров (заполняется по факту приема-передачи)
№	Наименование товара	Серия	Единица измерения		Количество	Цена за единицу, тенге	Сумма, тенге
1
2
Итого:

	Приложение 4 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

Специальный код продукции(СКП)	Международное непатентованное наименование (МНН)	Торговое наименование	Лекарственная форма/Техническая характеристика	Единица измерения	Производитель	Наименование поставщика	Фасовка
Специальный код продукции(СКП)	Международное непатентованное наименование (МНН)	Торговое наименование	Лекарственная форма/Техническая характеристика	Единица измерения	Производитель	Наименование поставщика	вторичная упаковка	транспортной упаковки

Размер упаковки						Вес в граммах		Рекомендуемая высота транспортных упаковок для размещения на паллете (поддон), в миллиметрах
Высота, мм		Длина, мм		Ширина, мм		вторичная упаковка	транспортной упаковки
вторичная упаковка	транспортной упаковки	вторичная упаковка	транспортной упаковки	вторичная упаковка	транспортной упаковки	вторичная упаковка	транспортной упаковки

	Приложение 5 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

	Приложение 6 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

Наименование уполномоченных представителей	Место приемки	Адрес электронной почты

	Приложение 7 к Типовому дополнительному соглашению № к Типовому долгосрочному договору поставки лекарственных средств и медицинских изделий от ______________ №________ (между единым дистрибьютором и поставщиком)
	Форма

1-й экз. – грузоотправителю 2-й экз. – грузополучателю 3-й и 4-й экз. - перевозчику								ТОВАРНО-ТРАНСПОРТНАЯ НАКЛАДНАЯ № _______ "___" ___________________ 20___ г.

		СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ*)
Номенкл. №, код	№ прейск. позиция	Наименование продукции товара (груза) или номера контейнеров	Единица измерения	Кол-в-о	Цена	Сумма		С грузом следуют документы	Вид упаков.	К во мест
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10

		ИТОГО
		Всего поступило на сумму ______________________________ Отпуск разрешил _____________________________ прописью должность подпись
Указанный груз за исправ. Кол. пломбой, тарой, упаковкой__________ мест _____________ оттиск прописью Масса брутто, т _______________________к перевозке прописью Сдал ____________________ должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись, штамп (при его наличии) Принял водитель-экспедитор ________________________ фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись водителя							Указанный груз за исправ. Кол. пломбой, тарой, упаковкой _____ мест ____ оттиск прописью Масса брутто, т ________________________ к перевозке прописью Сдал водитель-экспедитор _________________ подпись водителя Принял _____________________________ должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись, штамп

СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ*)

К во мест

К- во паллето мест

Объем груза (м3)

Способ определ. массы

Код груза

Класс груза

Масса брутто, т

Масса нетто,
т

Всего поступило на сумму ______________________________
Отпуск разрешил ______________________________________
прописью должность подпись

Указанный груз за исправ. Кол.
пломбой, тарой, упаковкой _____ мест ____
оттиск прописью
Масса брутто, т _________________________
к перевозке
прописью
Сдал водитель-экспедитор _______________
подпись водителя
Принял _______________________________
должность, фамилия, имя, отчество
(при его наличии), подпись, штамп

По доверенности № _____
от "__" ______ 20___ г.
выданной ______________
Груз получил ____________
должность, фамилия,
имя, отчество
(при его наличии)
_______________________
подпись грузополучателя

ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Способ

Время, час, мин

Операция

Исполн. (первозч., отправит., получат.)

Руч., нал. мех. грузопод., емк. ковша

К О Д

прибытия

убытия

простоя

погр.

разг.

ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЕ (заполняется перевозчиком)

расстояние перевозок по группам дорог, км

код эксп.

за трансп. услуги

поправ.
коэфф.

всего

в гор.

I гр.

II гр.

III гр.

с клиента

водителю

расц. водит.

ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ									Транспортные услуги _____________ _____________ _____________ _____________
Дополнительн. операции
время, мин.			наименов., колич.					Подпись ответств. лица
24			25					26


ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЕ (заполняется перевозчиком)									Отметки о составленных актах: _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
поправ. коэфф.			штраф
основ, тариф
36			37		38			39



Расчет стоимости	За тонны	Недогруз автомоб. и прицепа		За спец. трансп.		За трансп. услуги	Погр.-разгр. раб. (тонн)			Сверх норматив. простой		Прочие доплаты		Скидки за сокр. простоя	Всего	Таксировка _________ _________ _________ _________ _________ Подпись таксировщика ____-____
										погруз	раз гр.
	40	41		42		43	44			45	46	47	48	49	50
Выполнено
Расценка
К оплате