Журнал технического состояния — Приложение 7

Приложение 7 к Об утверждении правил организации и проведения закупа лекарственных средств, медицинских изделий и специализированных лечебных продуктов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, дополнительного объема медицинской помощи для лиц, содержащихся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, за счет бюджетных средств и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования, фармацевтических услуг

Международное непатентованное название

Торговое название

Производитель

Договор

Упак.

Ед. в упак.

Цена 1 ед.

Цена 1 упак.

Ед. на дог.

Сумма на дог.

Ед. обесп.

Сумма обесп.

Составил:

Сведения об отпущенных лекарственных средствах
сверены с базой данных "ИС ЛО"

Поставщик:

Директор КОФ РГП на ПХВ "Национальный
Научный цент развития здравоохранения
Имени Салидат Каирбековой" МЗ РК

ФИО
_________________________
"___" _________ 202 __ г.

	Приложение 7 к Правилам организации и проведения закупа лекарственных средств, медицинских изделий и специализированных лечебных продуктов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, дополнительного объема медицинской помощи для лиц, содержащихся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, за счет бюджетных средств и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования, фармацевтических услуг
	Форма
	Наименование экспертной организации _____________________

1. Полное наименование Заявителя (с указанием формы собственности)

2. Сведения о медицинской технике
Наименование медицинской техники
Причины приобретения (впервые, взамен старой и прочее)
3. Общие сведения организации здравоохранения
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) первого руководителя или лица его замещающего
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица, ответственного за реализацию проекта
Фактический адрес (почтовый адрес)
Юридический адрес
Банковские реквизиты			ИИН (БИН) – БИК – ИИК – Кбе 16 – Банк –
Рабочий телефон (первого руководителя или лица его замещающего)			Мобильный телефон
Рабочий телефон (ответственного за закуп медицинской техники)			Мобильный телефон лица, ответственного за закуп медицинской техники
Факс			e-mail
4. Технические характеристики

№	Сопоставляемые параметры и комплектация медицинской техники из технической спецификации	Значения параметров и комплектующих технической спецификации медицинской техники	Модели медицинской техники
			Модель медицинской техники 1	Модель медицинской техники 2
			Значения параметров и комплектующих технической характеристики медицинской техники, зарегистрированной в Республике Казахстан: модель________, производитель, номер регистрационного удостоверения Республики Казахстан ____	Значения параметров и комплектующих технической характеристики медицинской техники, зарегистрированной в Республике Казахстан: модель________, производитель, номер регистрационного удостоверения Республики Казахстан ____
1…