Я, пациент, (законный представитель) (подчеркнуть): ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, (законного представителя)
находясь в_______________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
даю свое согласие на занесение, сбор, обработку и хранение моих персональных данных, необходимых для включения в регистр ____________________________________________________________________________ (наименование регистра).
Подпись: _______________________________________________________________ (пациент или законный представитель)
Дата заполнения: ______/______/20__ года
Врач: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Подпись: ___________