Наименование организации:
Адрес:
Телефон (факс):
Email:
|
Внутренний номер карты-сообщения:
Номер (медицинской карты амбулаторного или стационарного пациента):
Тип сообщения:
спонтанный ☐
литературное ☐
клиническое исследование ☐
постмаркетинговое исследование ☐
Начальное сообщение: ☐
Дата получения: "____" ___________ ____ г.
Последующее сообщение: ☐
Дата последующего наблюдения: "____" ___________ ____ г.
|
Информация о пациенте:
Инициалы*:________ Дата рождения*: "____" _________ _______ г.
Возраст*: ______ (лет, мес., нед., дней, часов)
Пол*: Мужской ☐
Женский ☐
Неизвестно ☐
Рост:_____ см Вес: _____кг
Национальность:
☐ азиат
☐ азиат (восточная азия)
☐ европеец
☐ другая (указать)_____________
|
Клинический диагноз* (Заполняется только сотрудниками здравоохранения)
|
код МКБ-10):
|
Основной:
|
|
Сопутствующий:
|
|
Информация о беременности
Беременность: Да ☐ Нет ☐ Неизвестно ☐
Если Да: Дата последней менструации:____ ________ ____
Предполагаемая дата родов: ________.________.________
Количество плодов ________
Зачатие нормальное (включая прием лекарств) ☐ Invitro ☐
Исход беременности:
☐ беременность продолжается
☐ живой плод без врожденной патологии
☐ живой плод с врожденной патологией
☐ прерывание без видимой врожденной патологии
☐ прерывание с врожденной патологией
☐ спонтанный аборт без видимой врожденной патологии (<22 недель)
☐ спонтанный аборт с врожденной патологией(<22 недель)
☐ мертвый плод без видимой врожденной патологии (>22 недель)
☐ мертвый плод с врожденной патологией (>22 недель)
☐ внематочная беременность
☐ пузырный занос
☐ дальнейшее наблюдение невозможно
☐ неизвестно
Если беременность уже завершилась: Дата родов: ____.______._______
Гестационный срок при рождении (невынашивании, прерывании):_________
Тип родов:
☐ нормальный вагинальный
☐ кесарево сечение
☐ патологические вагинальные (щипцы, вакуум экстракция)
☐ Вес ребенка: ______ гр. Рост______ см Пол: Мужской ☐ Женский ☐
Шкала Апар: 1 минута ________, 5 минута, ______ 10 минута
Дополнительная информация:
|
Подозреваемый препарат (1вакцина)*(Непатентованное и торговое название)
|
Дата начала приема
|
Дата Завершения приема
|
Путь введения, частота приема
|
Серия/партия №, срок годности
|
Показания
|
|
|
|
|
|
|
Предпринятые меры
Препарат отменен ☐
Курс остановлен ☐
Доза снижена ☐
Без изменений ☐
Доза увеличена ☐
Неизвестно ☐
Другое_______________________________________________________________
|
Подозреваемый препарат (1вакцина) (Непатентованное и торговое название)
|
Дата начала приема
|
Дата завершения приема
|
Путь введения, частота приема
|
Серия/партия №, срок годности
|
Показания
|
|
|
|
|
|
|
Предпринятые меры
Препарат отменен ☐
Курс остановлен ☐
Доза снижена ☐
Без изменений ☐
Доза увеличена ☐
Неизвестно ☐
Другое_______________________________________________________________
|
Нежелательная реакция*
|
Дата начала*
|
Дата окончания
|
Исход
|
Связь с ЛС
|
1.
|
|
|
☐ Выздоровление
☐ Продолжается
☐ Госпитализация
☐ Вр.аномалии
☐ Нетрудоспособность
☐ Смерть
☐ Улучшение
☐ Ухудшение
|
Вероятная
Не связано
Возможная
|
2.
|
|
|
☐ Выздоровление
☐ Продолжается
☐ Госпитализация
☐ Вр.аномалии
☐ Нетрудоспособность
☐ Смерть
☐ Улучшение
☐ Ухудшение
|
Вероятная
Не связано
Возможная
|
3.
|
|
|
☐ Выздоровление
☐ Продолжается
☐ Госпитализация
☐ Вр.аномалии
☐ Нетрудоспособность
☐ Смерть
☐ Улучшение
☐ Ухудшение
|
Вероятная
Не связано
Возможная
|
3. Рассматриваете ли Вы эту нежелательную реакцию как серьезную?
Да ☐
Нет ☐
Если Да, пожалуйста, укажите, почему это явление рассматривается, как серьезное (пометьте все, что применимо):
|
Угрожает жизни ☐
|
Выраженная или постоянная инвалидность
|
Требует или удлиняет госпитализацию?
☐
|
Врожденные аномалии?
☐
|
Имеет важное медицинское значение
☐
|
Пациент умер
|
Описание нежелательной реакции лекарственного средства для коррекции, дополнительная информация: Если пациент умер, что явилось причиной смерти?
Предоставьте результаты аутопсии, если возможно
|
Был ли подозреваемый препарат или курс вакцинации отменен?
Да ☐
Нет ☐
|
Сопутствующее ЛС 1 (за исключением ЛС для коррекции побочного действия) (Непатентованное и торговое название)
|
Лекарственная форма (номер серии)
|
Общая суточная доза (путь назначения, сторона)
|
Дата начала приема
|
Дата завершения приема
|
Показания
|
|
|
|
|
|
|
Предпринятые меры
☐ Препарат отменен
☐ Курс остановлен
☐ Доза снижена
☐ Без изменений
☐ Доза увеличена
☐ Неизвестно
☐ Другое ________________________________________________
|
Сопутствующее ЛС 2 (за исключением ЛС для коррекции побочного действия) (Непатентованное и торговое название)
|
Лекарственная форма (номер серии)
|
Общая суточная доза ( путь назначения, сторона)
|
Дата начала приема
|
Дата завершения приема
|
Показания
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующее ЛС 3 (за исключением ЛС для коррекции побочного действия) (Непатентованное и торговое название)
|
Лекарственная форма (номер серии)
|
Общая суточная доза (путь назначения, сторона)
|
Дата начала приема
|
Дата завершения приема
|
Показания
|
|
|
|
|
|
|
Значимые данные анамнеза, сопутствующие заболевания, аллергия* (включая курение и употребление алкоголя)
|
Продолжается
|
Значимые данные анамнеза, сопутствующие заболевания, аллергия (включая курение и употребление алкоголя)
|
|
|
|
|
|
|
Имя*:
|
Контактные данные*
|