№ ______ | Дата: ______________ | |
Вид корректирующего действия: | ||
Приостановление использования медицинского изделия | ||
Замена медицинского изделия производителем или его уполномоченным представителем | ||
Возврат медицинского изделия производителю или его уполномоченному представителю | ||
Модернизация медицинского изделия на месте | ||
Уничтожение медицинского изделия | ||
Изменение инструкций по применению или руководства по эксплуатации медицинского изделия | ||
Обновление программного обеспечения | ||
Другое | ||
Наименование медицинского изделия: | ||
Вариант исполнения/модель/серийный номер/каталожный номер (по применимости): | ||
Номер регистрационного удостоверения: | ||
Описание проблемы: | ||
Описание действий, выполняемые пользователем медицинского изделия: | ||
Указание о необходимости передачи уведомления лицам, которые извещены о проблеме и (или) выполняющие корректирующие действия: | ||
Указание о необходимости представления производителю (уполномоченному представителю производителя) сведений о медицинских изделиях, направленных в другие организации, и передачи этим организациям уведомления (при наличии): | ||
Контактная информация | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направившего уведомление <1>, <2>, <3> | ||
Адрес <1>, <2>, <3> | ||
Индекс <1>, <2>, <3> | Город <1>, <2>, <3> | |
Телефон <1>, <2>, <3> | Факс (при наличии) <1>, <2>, <3> | |
E-mail <1>, <2>, <3> | Страна <1>, <2>, <3> | |