Приложение 4

Всего спонтанных карт-сообщений за отчетный период

Из них в государственный орган отправленные письма (о серьезной нежелательной реакции)

Принятые меры

Информация о серьезной нежелательной реакции действии с исходом "смерть", "угроза жизни", "отсутствие эффективности", "передозировка", при применении подозреваемого препарата

1

2

3

4

Наименование ____________________
_________________________________

Адрес ___________________________
_________________________________