Наименование МО ____________________________________________________Адрес _______________________________________________________________Область _______________ Город ________________ Район __________________Информация о пациенте1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента_____________________________________________________________________2. ИИН_______________________________________________________________2. Домашний адрес, контактные телефоны ________________________________3. ПМСП прикрепления ________________________________________________4. Поступил в МО: планово по направлению ПМСП, самообращение, экстренно(нужное подчеркнуть)5. Диагноз:А) Основной: _________________________________________________________Б) Фоновое заболевание:__________________________________________________________________________________________________________________________________________В) Сопутствующие заболевания:_____________________________________________________________________6. Дата заболевания: ___________________________________________________7. Дата обращения: ____________________________________________________8. Вес ______, кг; возраст ______, годы; пол______; уровень креатинина _______СКФ ______ мл/мин;Объем суточного диуреза на момент начала ЗПТ ___________________________7. Наличие показаний для планового начала ЗПТ (нужное подчеркнуть):1) СКФ≤ 6 мл/мин;2) СКФ <10 мл/мин – при наличии одного и более симптомов уремии:неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемая гипертензия,прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;3) СКФ ≤ 20 мл/мин – у пациентов высокого риска, (неконтролируемые отеки,при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме, пациенты с низкойсердечной фракцией, коморбидными состояниями).мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л и/или снижение СКФ ниже 5 мл/мин /1,73м2 (у больных сахарным диабетом ниже 20 мл/мин/1,73 м2); рН капиллярнойкрови менее 7,2 стандартного бикарбоната ниже 20 ммоль/л, дефицита буферныхоснований меньше - 10 ммоль/л; гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;анурия более 24 часов.8. Наличие показаний для экстренной заместительной почечной терапии(нужное подчеркнуть):1) мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ <5 мл/мин(у пациентов сахарным диабетом – при СКФ <10 мл/мин);2) некорригируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;3) анурия более 12-24 часов у пациентов;4) угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких,уремическое коматозное или предкоматозное состояние, клинические проявленияуремической энцефалопатии, уремического перикардита, плеврита, синдромауремической кровоточивости, постоянной рвоты, анемии уремического генеза,не поддающейся терапии эритропоэтинами, массивных отеков, резистентныхк диуретикам, анасарке, прогрессивном снижении массы тела. Все состоянияподтверждаются лабораторно-инструментальными данными;9. Вид ЗПТ (нужное подчеркнуть):Гемодиализ 3 раза в неделю/2 раза в неделю//1 раз в неделю;Перитонеальный диализ;Трансплантация почкиВсе состояния подтверждаются лабораторно-инструментальными данными.10. Пациент ознакомлен со списком ОД/ЦД, утвержденный УОЗ:Да/нет (нужное подчеркнуть)11. Наименование ОД/ЦД, которое выбрал пациент:___________________________ФИО (при его наличии) главного врача МО _________________________ (подпись)ФИО (при его наличии) врача-нефролога ___________________________ (подпись)Члены МДГ:ФИО (при его наличии) __________________________________________ (подпись)ФИО (при его наличии) __________________________________________ (подпись)М.П. Дата заполнения "___" _____ 20 ____ г.Примечание: заключение прикрепляется в ИС и отправляется в ФСМСпо электронной почте в течение 3х рабочих днейПримечание:ПМСП – первичная медико-санитарная помощьМО – медицинская организацияМДГ-мультидисциплинарная группаСКФ – скорость клубочковой фильтрацииОД/ЦД – отделение диализа/центр диализаЗПТ – заместительная почечная терапия ммоль/л - милимоль на литрИС-информационная системаФСМС – НАО "Фонд социального медицинского страхования"