Параграф 2 Главы 2 Об утверждении Стандарта организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан

Пункт 15. ПМСП (далее - первичная медико-санитарная помощь) пациентам с заболеваниями почек оказывается врачами общей практики (семейными врачами), участковыми терапевтами, педиатрами, фельдшерами, акушерами, медицинскими сестрами расширенной практики (общей практики), участковыми медицинскими сестрами, социальными работниками, психологами в области здравоохранения.

Пункт 16. Ранняя диагностика и диспансерное наблюдение за пациентами в амбулаторных условиях проводится в соответствии с КП.

Пункт 17. Нефрологическая помощь включает в себя:

• 1) осмотр врачом, выявление признаков поражения почек и проведение клинико-диагностических исследований в соответствии с КП для определения стадии, этиологии и степени активности заболеваний;
• 2) направление пациента на оказание консультативно-диагностической помощи с оформлением выписки из медицинской карты амбулаторного пациента по форме № 097/у в соответствии с приказом № ҚР-ДСМ 175/2020 и отчетную документацию в соответствии с приказом № ҚР ДСМ-313/2020, с внесением данных в медицинскую информационную систему (далее - МИС);
• 3) формирование групп риска развития, профилактика прогрессирования и развития осложнений ХБП в зависимости от стадии и нозологических форм, а также учет и динамическое наблюдение пациентов с заболеваниями почек проводится специалистами ПМСП с учетом рекомендаций нефрологов в соответствии с КП;
• 4) отбор и направление на госпитализацию в МО для оказания специализированной медицинской помощи и ВТМП с учетом рекомендаций врачей нефрологов и МДГ в соответствии с КП;
• 5) динамическое наблюдение за пациентами с поражением почек различного генеза, в том числе в послеоперационном (посттрансплантационном) периоде, включающее мониторирование активности заболевания, контроль и коррекцию иммуносупрессивной терапии, в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ 149/2020 "Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21513);
• 6) медицинскую реабилитацию пациентов с нефрологическими заболеваниями, ХБП и ОПП, в том числе получающих диализную терапию и перенесших операцию после трансплантации почки (включая мониторирование концентрации препаратов иммуносупрессивной терапии, профилактику и своевременное выявление инфекционных осложнений);
• 7) организацию и мониторинг обеспечения пациентов с заболеваниями почек (включая пациентов на ЗПТ) лекарственными средствами согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 августа 2021 года № ҚР ДСМ-75 "Об утверждении Перечня лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и (или) льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан Республики Казахстан с определенными заболеваниями (состояниями)" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 23885);
• 8) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 18 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-198/2020 "Об утверждении правил проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также выдачи листа или справки о временной нетрудоспособности" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21660);
• 9) направление на проведение медико-социальной экспертизы для определения и установления инвалидности в соответствии с Правилами проведения медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Заместителя Премьер-Министра - Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 29 июня 2023 года № 260 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных и правовых актов за № 32922);
• 10) регистрацию и регулярное внесение данных пациентов с ХБП 1-5 стадии, ОПП всех стадий согласно международной классификации ОПП по RIFLE (Райфл): Risk (Риск), Injury (Инжури), Failure (Фэйлэ), Lost (Лост), End Stage Renal Disease (Энд Стэйдж Ренал Дизиз) в ИС МО с указанием стадии ХБП для мониторинга, своевременного начала ЗПТ и обеспечения преемственности маршрута пациентов. При недоступности или отсутствии ИС, регистрация пациентов осуществляется в Электронный регистр ХБП.

Пункт 18. Консультативно-диагностическую помощь пациентам с заболеваниями почек в амбулаторных условиях оказывает врач нефролог, врач общей практики, другие профильные специалисты согласно КП.

Пункт 19. Основными функциями Кабинета являются:

• 1) оказание специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями почек и лицам с высоким риском их развития по направлению врача ПМСП;
• 2) организация и проведение динамического наблюдения лиц со следующей патологией:
• 1) после перенесенной ОПП;
• 2) после трансплантации почки;
• 3) первичные и вторичные поражения почек различной этиологии;
• 4) ХБП 3-5 стадии;
• 3) коррекция факторов прогрессирования ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия, сердечная недостаточность) для обеспечения мониторирования и контроля эффективности амбулаторного лекарственного обеспечения;
• 4) направление пациентов на обследование и консультацию;
• 5) выдача рекомендаций в решении вопросов о временной нетрудоспособности и инвалидности при болезнях почек и смежной патологии;
• 6) отбор и направление пациентов с заболеваниями почек на специализированное лечение в стационарных или стационарозамещающих условиях в соответствии с КП;
• 7) плановая подготовка, отбор и направление пациентов с заболеваниями почек для своевременного оказания ВТМП (органозамещающих методов лечения), в том числе ЗПТ (ГД, ПД) в ОД и (или) ЦД по решению МДГ, на трансплантацию почки для включения в лист ожидания в соответствии с КП;
• 8) ведение и мониторинг состояния пациентов, перенесших операцию по трансплантации почки в соответствии с КП;
• 9) внедрение в практику новых методов нефропротективной терапии, диагностики и лечения пациентов с заболеваниями почек;
• 10) преемственность и взаимодействие с врачами по специальности "Врач общей практики", "Педиатрия" по месту прикрепления;
• 11) анализ статистических данных по заболеваниям почек среди прикрепленного (обслуживаемого) населения и ведение учетной и отчетной документации с ведением электронного регистра диспансерных пациентов (далее - ЭРДБ) с ХБП 3-5 стадией, электронного регистра ХБП, в том числе пациентов, получающих ЗПТ;
• 12) организация и участие в проведении "школы для пациентов с заболеваниями почек";
• 13) участие в составлении заявки на лекарственные средства и медицинские изделия с целью обеспечения пациентов с ХБП в амбулаторных условиях;
• 14) координация потока пациентов с ОПП и ХБП, координация маршрута движения пациента и обеспечение преемственности при оказании нефрологической помощи, в соответствии с КП;
• 15) занесение данных в ИС МО, интегрированную с существующими ИС, применение цифровых и онлайн технологий для систематизации данных, формирование отчетности и отслеживание динамики индикаторов.