Параграф 4 Главы 2 Об утверждении Стандарта организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан. Порядок организация оказания заместительной почечной терапии

Пункт 28. Обеспечение индивидуального подхода и выбора методов диагностики, тактики лечения и динамического наблюдения, мониторинг эффективности лечения пациентов с заболеваниями почек на ЗПТ проводится профильным специалистом на районном, городском, областном, республиканском уровнях и в научных организациях, независимо от форм собственности.

Пункт 29. ЗПТ при ОПП проводится в круглосуточном стационаре по показаниям в соответствии с КП и настоящим Стандартом.

Пункт 30. Показания для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПП, показатели адекватности процедур ЗПТ при ОПП, показания для проведения продолженных методик ЗПТ регламентированы КП и настоящим Стандартом.

Пункт 31. Перевод пациентов с ОПП стадиями L, E (RIFLE) (Райфл) из стационара с круглосуточным наблюдением на ЗПТ в стационарозамещающих условиях производится по заключению МДГ, в соответствии с критериями КП и настоящим Стандартом.

Пункт 32. Ежемесячно ОД и (или) ЦД осуществляет мониторинг функции почек пациентов с ОПП, переведенных из стационарных условий в стационарозамещающие условия до восстановления функции почек. При стойкой утрате функции почек повторным решением МДГ пациент переводится на ЗПТ.

Пункт 33. Экстренная и плановая госпитализация пациентов с ХБП для решения вопроса проведения ЗПТ осуществляется в круглосуточном стационаре в соответствии с пунктом 46 настоящего Стандарта.

Пункт 34. Решение о проведении экстренной процедуры ЗПТ пациентам с ОПП и ХБП 5 стадией принимает врач-нефролог ОД и (или) ЦД, врач реаниматолог-анестезиолог в соответствии с пунктами 44 и 47 настоящего Стандарта.

Пункт 35. Плановый отбор пациентов с ХБП 4-5 стадиями на ЗПТ осуществляется врачом нефрологом в составе МДГ и с показаниями, обозначенными в пункте 45 настоящего Стандарта.

Пункт 36. Пациенту с ХБП 5 стадией до начала ЗПТ врачом ПМСП или врачом ОД и (или) ЦД предоставляется информация о видах ЗПТ.

Пункт 37. ГД в ОД и (или) ЦД проводится стандартно не менее 12 часов в неделю, увеличение или уменьшение кратности процедур осуществляется в соответствии с показаниями, определенными в пункте 49 настоящего Стандарта.

Пункт 38. ПД проводится самим пациентом на уровне стационара на дому, под контролем врача нефролога ОД и (или) ЦД. Программа ПД - не менее 4 обменов в сутки в соответствии с КП.

Пункт 39. Прием пациента в ОД и (или) ЦД осуществляется при наличии результатов обследования на вирусы гепатитов С, В, данных вакцинации и (или) ревакцинации при гепатите В.

Пункт 40. Пациенты, получающие ПАПД и (или) АПД амбулаторно на дому, проходят регулярное клинико-диагностическое обследование по месту прикрепления, обеспечиваются необходимыми расходными материалами, медицинскими изделиями (далее - МИ) в ОД и (или) ЦД, в соответствии с КП ХБП. Лекарственными средствами пациенты, получающие ПАПД и (или) АПД, обеспечиваются по месту прикрепления согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 августа 2021 года № ҚР ДСМ-89 "Об утверждении правил обеспечения лекарственными средствами и медицинскими изделиями в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования, а также правил и методики формирования потребности в лекарственных средствах и медицинских изделиях в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 24069).

Пункт 41. Ведение, мониторинг состояния пациента и адекватности ПАПД и (или) АПД осуществляет врач нефролог ОД и (или) ЦД согласно КП.

Пункт 42. Пациенты с осложнениями ПАПД и (или) АПД терапии, подлежат госпитализации в стационарных условиях.

Пункт 43. Эффективность ЗПТ оценивается достигнутыми целевыми показателями в соответствии с пунктами 51 и 52 настоящего Стандарта.

Пункт 44. Осложнения, не поддающиеся коррекции консервативными методами, при которых показано начало ЗПТ:

1) перегрузка объемом и (или) гипертензия;
2) гиперкалиемия;
3) метаболический ацидоз;
4) рефрактерная анемия;
5) неконтролируемая гиперфосфатемия;
6) быстрая потеря веса и ухудшение нутриционного статуса.

Пункт 45. Показанием к плановому переводу на программную заместительную почечную терапию является уровень скорости клубочковой (гломерулярной) фильтрации (далее - СКФ):

1) СКФ≤ 6 мл/мин является абсолютным показанием для начала терапии;
2) СКФ <10 мл/мин - при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемая гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;
3) СКФ ≤ 20 мл/мин - у пациентов высокого риска, (неконтролируемые отеки, при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме, пациенты с низкой сердечной фракцией, коморбидными состояниями).

Пункт 46. Экстренная госпитализация пациента в стационар с наличием диализных аппаратов, а при отсутствии стационара в регионе - в ОД и (или) ЦД для проведения ЗПТ осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи в стационарных условиях, утвержденных приказом министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2022 года №27 "Об утверждении Стандарта оказания медицинской помощи в стационарных условиях в Республике Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 27218).

Пункт 47. Абсолютными показаниями к экстренной заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 4-5 стадии и/или подозрением на ОПП являются:

1) мочевина сыворотки крови свыше 37,5 ммоль/л, снижение СКФ <5 мл/мин (у пациентов сахарным диабетом - при СКФ <10 мл/мин);
2) некорригируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л с характерными изменениями на ЭКГ;
3) гипермагнезиемия>4 ммоль/л с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов;
4) рН (пиаш) крови менее 7,15;
5) гиперволемия, нечувствительная к диуретикам;
6) угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние, клинические проявления уремической энцефалопатии, уремического перикардита, плеврита, синдрома уремической кровоточивости, постоянной рвоты, анемии уремического генеза, не поддающейся терапии эритропоэтинами, массивных отеков, резистентных к диуретикам, анасарке, прогрессивном снижении массы тела.

Пункт 48. Относительными показаниями к экстренной заместительной почечной терапии у пациентов с ОПП являются:

1) повышение креатинина крови на 26 мкмоль/л в течение 48 часов и/или в 1,5 и более раза от исходного в течение 7 дней (при отсутствии данных ориентироваться на базальный креатинин согласно КП);
2) диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов;
3) снижение СКФ в 2 раза от исходной;
4) беременные, роженицы и женщины в послеродовом периоде с прогрессивным нарастанием креатинина и мочевины.

Пункт 49. Показания к внеочередному гемодиализу или оГДФ:

1) медикаментозно некорригируемая гиперфосфатемия;
2) неконтролируемые отеки (гипергидратация) и гипертензия;
3) индикатор качества диализа (далее - Kt/V) <1,0 при 12 часовом гемодиализе в неделю и отсутствии других причин недодиализа (недостаточность сосудистого доступа, рециркуляция, технические неполадки аппаратов "Искусственная почка"). Kt/V - индекс диализной дозы степени очистки, где К - фактический клиренс диализатора по мочевине (в мл/мин), t - время гемодиализа (в мин), V - объем распределения мочевины (в мл) синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками;
4) беременность с ХБП V стадией (весь период беременности ГД или оГДФ 6 раз в неделю).

Пункт 50. Абсолютные и относительные противопоказания к ЗПТ - в соответствии с КП.

Пункт 51. Показателями адекватности процедур программного диализа при ХБП 5 стадии являются средний индекс адекватности гемодиализа kt/v >1,3 за месяц при ПГД или недельный kt/v >2,0 при ПАПД или АПД в соответствии КП ХБП, а также летальность первого года среди пациентов, получающих ПГД и постоянный ПД, не более 10%.

Пункт 52. Показателями адекватности лечения осложнений ХБП 5 стадии у пациентов, получающих ЗПТ, являются следующие показатели:

1) гемоглобин - выше 100 г/л в сочетании с ферритином не менее 100 мкг/л, процентом насыщения трансферрина - 30-40%, процентом гипохромных эритроцитов менее 2,5% и нормальным уровнем сывороточного железа;
2) фосфор сыворотки крови - не более 1,78 ммоль/л;
3) паратгормон в сыворотке крови - 150-300 пг/мл;
4) сывороточный альбумин - не ниже 35 грамм/л;
5) общий кальций - 2,10 - 2,54 ммоль/л.

Пункт 53. ОД в составе многопрофильных клиник оказывает специализированную медицинскую помощь в экстренном и плановом порядке. ЦД предоставляет специализированную медицинскую помощь в плановом порядке и экстренном порядке.

Пункт 54. Функции ОД и (или) ЦД:

1) проведение ЗПТ пациентам с ХБП 5 стадии, с ОПП классами L, E (RIFLE) (Райфл) в соответствии с уровнем оказываемой медицинской помощи и КП;
2) информирование пациента о видах ЗПТ;
3) обеспечение временного доступа для проведения диализа, в том числе перманентного катетера;
4) формирование постоянного сосудистого доступа при необходимости;
5) введение и подбор программы ГД и (или) ПД пациенту с ХБП 5 стадии;
6) оказание консультативной помощи МО в амбулаторных условиях в вопросах диагностики и лечения заболеваний почек в соответствии с графиком работы ОД и (или) ЦД;
7) обеспечение наличия ИС с акцентом на целевые индикаторы согласно приложению 2 "Индикаторы качества диализа (гемодиализ, перитонеальный диализ)" к настоящему Стандарту;
8) участие в формировании и ведении регистра потенциальных реципиентов органов, а также в обеспечении забора крови с целью обследования по системе HLA (Эйч Эль Эй) - типирования первичных пациентов и мониторинга уровня лейкоцитарных антител у лиц, стоящих в регистре потенциальных реципиентов;
9) заключение договора в рамках субподрядных отношений для транспортировки пациентов при осуществлении субподряда;
10) оформление карты диализной процедуры и выписного эпикриза согласно приложению 2 , выдача выписного эпикриза на руки пациенту, в поликлинику по месту прикрепления, с прикреплением в ИС;
11) заполнение ИС с закрытием истории болезни пациента, получающего ПАПД на уровне стационара на дому.

Пункт 55. Планирование новых ОД и (или) ЦД производится с учетом расстояния между действующими ОД и (или) ЦД, потребностей в ЗПТ и численности населения региона, под контролем МИО.

Пункт 56. Требования к набору и площадям помещений ОД и (или) ЦД, организация диализной помощи пациентам, в том числе с парентеральными вирусными гепатитами, осуществляется в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2020 года № ҚР ДСМ-96/2020 "Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21080) и в соответствии с требованиями государственных нормативов в области архитектуры, градостроительства и строительства.