Заключение мультицисциплинарной группы по отбору пациентов с ревматическими заболеваниями на генно- инженерную биологическую терапию |
Дата заседания : |
Наименование МО ____________________________________________________ |
Адрес _______________________________________________________________ |
Область _______________ Город ________________ Район __________________ |
Информация о пациенте |
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента |
2. Индивидуальный идентификационный номер |
2. Домашний адрес, контактные телефоны ________________________________ |
3. Медицинская организация прикрепления ________________________________________________ |
4. Диагноз: |
А) Основной: _________________________________________________________ |
Активность основного (согласно шкал активности) |
Осложнения ___________________________________________________________________ |
В) Сопутствующие заболевания: |
6.Предшествующая базисная противовоспалительная терапия (наименование, длительность, терапевтические дозы, эффект) __________________________________________________ |
7. Показания для инициации, пролонгации, смены, отмены генно-инженерной биологической терапии согласно клинических протоколов (нужное подчеркнуть): |
8. Противопоказания для инициации, пролонгации, смены генно-инженерной биологической терапии (нужное подчеркнуть) |
9. Информированное согласие пациента получено да/нет |
10. Необходимый объем обследования согласно клинических протоколов выполнен да/нет |
11. Дополнительно: _________________________________________________________ |
Руководитель мультидисциплинарной группы: |
ФИО (должность) ___________________________________________(подпись) |
Члены мультидисциплинарной группы: |
ФИО (должность) __________________________________________ (подпись) |
ФИО (должность) __________________________________________ (подпись) |
ФИО (должность) __________________________________________ (подпись) |
М.П. Дата заполнения "___" _____ 20 ____ г. |