В______________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от_______________________________________________________________ (фамилия. имя, отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление __________________________________________________________________________ (указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида (подвидов) деятельности) на бумажном носителе____________________________________________________________ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес местожительства физического лица___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта______________________________________________ Телефоны _________________________________________________ Факс ________________________________________________________ Банковский счет _________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) _________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается _____ листов. Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; 2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; 3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; 4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии. Физическое лицо ____________ _____________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.