Приложение 1 к Об утверждении правил государственной регистрации, перерегистрации лекарственного средства или медицинского изделия, внесения изменений в регистрационное досье лекарственного средства или медицинского изделия

Заявление на государственную регистрацию, перерегистрацию лекарственного средства или медицинского изделия, внесение изменений в регистрационное досье лекарственного средства или медицинского изделия

  Приложение 1
к Правилам государственной
регистрации, перерегистрации
лекарственного средства или
медицинского изделия, внесения
изменений в регистрационное
досье лекарственного средства
или медицинского изделия"

1.

Вид регистрации Торговое наименование

Регистрация
Перерегистрация
Внесение изменений

2.

Номер заявления (определяется услугодателем)


3.

Дата заявления


4.

Номер заявления на экспертизу


5.

Дата заявления на экспертизу


6.

Сведения об услугополучателях

1)

Тип услугополучателя

Разработчик Производитель (изготовитель) Доверенное
лицо

2)

Адрес местонахождения


3)

Телефон


4)

Факс


5)

Email


6)

Дата доверенности (копия доверенности). При фиксировании заявления через портал электронная версия)


7)

Номер доверенности


6.1. Индивидуальный предприниматель

6.2. Юридическое лицо

1)

Наименование на казахском языке

1

Наименование на казахском языке

2)

Наименование на русском языке

2

Наименование на русском языке

3)

Наименование на английском языке

3

Наименование на английском языке

4)

Фамилия

4

БИН

5)

Имя

5

Фамилия руководителя

6

Отчество (при его наличии)

6

Имя руководителя

7

ИИН

7

Отчество (при его наличии) руководителя

8

Тип документа, удостоверяющего личность

8

Юридический адрес

9

Номер документа, удостоверяющего личность

9

Организационно-правовая форма

10

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган, выдавший документ

11

Срок действия документа, удостоверяющего личность

12

Гражданство (страна резидентства)

7.

Сведения о платежах

1

Номера платежных документов (копия платежного документа, при фиксировании заявления через портал электронная версия)


2

Даты платежных документов


3

Количество минимальных расчетных показателей


4

Размер платежей в тенге


5

Налоговый орган