Приложение 5 к Об утверждении правил государственной регистрации, перерегистрации лекарственного средства или медицинского изделия, внесения изменений в регистрационное досье лекарственного средства или медицинского изделия

Форма 1

Герб Республики Казахстан Министерство здравоохранения Республики Казахстан

1.

Наименование держателя регистрационного удостоверения


2.

Страна держателя регистрационного удостоверения


3.

Торговое наименование лекарственного средства


4.

Для отечественных производителей торговое наименование для экспорта


5.

Международное непатентованное наименование (при наличии)


6.

Лекарственная форма


7.

Дозировка


8.

Фасовка


9.

Код анатомо–терапевтическо-химической классификации


10.

Состав активных веществ


11.

Срок хранения


12.

Порядок отпуска (по рецепту, без рецепта)


Тип организации или участок производства

Наименование организации

Страна

1.

Производитель



1.1

Предприятие-упаковщик



1.1.1

первичная



1.1.2

вторичная



1.2

Производитель, осуществляющий контроль качества



1.3

Производитель, ответственный за выпуск серий



  Форма 2

Информация

Наименование

Производитель, страна

-

Производственная площадка, страна

-

Уполномоченный представитель производителя

-

  Форма 3

Наименования модели (модификации) МИ

Вид составных частей

Наименование составных частей

Модель составных частей

Производитель

Страна







  Приложение 2 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 9 февраля 2021 года
№ ҚР ДСМ-16