Приложение 1 к Об утверждении правил и условий изъятия, заготовки, хранения, консервации, транспортировки, трансплантации органов (части органа) и (или) тканей (части ткани) от донора к реципиенту
Заявка на полет №____
Ф.И.О (при наличии) специалиста
Специальность
Наименование медицинской организации
Примечание
Дата и время получения заявки
Заявка принята на исполнение (дата и время)
Если не принята, причина отказа
Ответственное лицо заказчика: ________________________________ (подпись, Ф.И.О. (при наличии))
М.П
Ответственное лицо исполнителя: ______________________________ (подпись, Ф.И.О. (при наличии))
М.П.