[Мемлекеттік органның атауы] |
| [Наименование государственного органа] | ||
[Мемлекеттік органның деректемелері] | [Реквизиты государственного органа] | |||
Дата: [Дата выдачи] | [Наименование юридического лица] | |||
Номер: [Номер документа] | [Реквизиты юридического лица (адрес, бизнес-идентификационный номер, телефон)] | |||
МОТИВИРОВАННЫЙ ОТКАЗ
| ||||