Прошу выдать разрешение на добычу общераспространенных полезных ископаемых________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии), гражданство, дата рождения, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, индивидуальныйидентификационный номер физического лица или полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица) в лице__________________(должность и имя, фамилия и отчество (при наличии) полностью (далее-ФИО)),действующего на основании ________________ (вид документа, дата и номер) (дляюридических лиц)
Цель недропользования:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать виды работ, для выполнения которых требуется выдача разрешения) на основании
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать наименование, номер и дату заключения договора (контракта) подряда)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать срок действия договора (контракту) подряда)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать вид общераспространенного полезного ископаемого)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать наименование и местонахождение месторождения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(количество запрашиваемых участков недр и площадь каждого из них с указаниемгеографических координат угловых точек)
________________ (подпись)
__________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя (для физических лиц) Ф.И.О. лица, действующего от именизаявителя (для юридических лиц)