Форма [Наименование уполномоченного органа (далее – УО) на государственном языке] реквизиты УО на государственном языке
|

|
[Наименование УО (на русском языке)] реквизиты УО на русском языке
|
|
|
[Наименование организации, юридический адрес, БИН/ИИН]
|
|
|
|
Номер: [Номер документа] [Дата выдачи]
|
|
|
Бланк услугодателя Мотивированный отказ [Наименование услугодателя], рассмотрев Ваше заявление от [Дата заявки] года № [Номер входящего документа], сообщает следующее. [Причина отказа]
|
[Должность подписывающего]
|
|
[Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подписывающего]
|