1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ________________________
2. Дата рождения ________________________________________________(число, месяц, год)
3. Место рождения _______________________________________________(республика, область, город, район, село)
4. Пол _________________________________________________________
5. Образование __________________________________________________(наименование учебного заведения, год окончания)
6. Специальность по образованию __________________________________
7. Ученая степень, ученое звание (при наличии) _____________________________________________________________________________________
8. Место работы и занимаемая должность____________________________________________________________________________________________
9. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________________________________________________________________
11. Общий стаж работы ___________________________________________
12. Стаж работы в отрасли _________________________________________
13. Опыт работы в сфере благотворительности ________________________
14. Характеристика с указанием конкретных особых заслуг претендента______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Информация о социальном вкладе в развитие сферы благотворительностии о его результатах (указать внесенный вклад в решение социально направленных,общественно полезных задач, количество оказанной/оказываемой благотворительнойдеятельности и эффект от осуществления благотворительной помощи)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Дополнительная информация (дипломы, грамоты, благодарственные письма,статьи, публикаций, о награждении государственными наградами, а также ссылкина страницы в социальных сетях) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Представляется к присуждению почетного звания в сфере благотворительностиЛицо направляющее представление________________________________Фамилия, имя, отчество (при его наличии)"____" _____________ ______ годПримечание: фамилия, имя, отчество (при его наличии) присуждаемого заполняютсяпо документам, удостоверяющим личность, с обязательным указанием транскрипциина государственном или русском языках.