Заявление юридического лица для получения (переоформления) лицензииВ____________________________________________________________ (полное наименование лицензиара)от ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, бизнес-идентификационныйномер)Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности_____________________________________________________________(указать вид деятельности и (или) подвид (ы) деятельности)Адрес юридического лица __________________________________________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)Электронная почта ____________________________________________Телефоны ____________________________________________________Факс ________________________________________________________Банковский счет ______________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес (а) осуществления деятельности ____________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)Прилагается ____________ листовНастоящим подтверждается, что:все указанные данные являются официальными контактами, и на них направлена любаяинформация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии;заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидомдеятельности;все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую законом тайну,содержащихся в информационных системах___________ "__" _______ 20 __ г.(подпись)Руководитель ______________ ________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)Место печати, Дата заполнения: " ___" _________ 20 __ года(при наличии)