Заявление физического лица для получения (переоформления) лицензииВ ___________________________________________________________ (полное наименование лицензиара)от _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,индивидуальный идентификационный номер)Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности______________________________________________________________ (указать вид деятельности и (или) подвид (ы) деятельности)Адрес местожительства физического лица______________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,наименование улицы, номер дома/здания)Электронная почта _____________________________________________Телефоны ___________________________________________________Факс _________________________________________________________Банковский счет _______________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес (а) осуществления деятельности______________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)Прилагается ____________ листовНастоящим подтверждается, что:все указанные данные являются официальными контактами, и на нихнаправлена любая информация по вопросам выдачи или отказав выдаче лицензии;заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности;все прилагаемые документы соответствуют действительности иявляются действительными.Согласен на использования сведений, составляющих охраняемуюзаконом тайну, содержащихся в информационных системах__________ "__" ____ 20 __ г.(подпись)Физическое лицо ____________ ______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)Место печати (при наличии) Дата заполнения: " __" __ 20 _ года