Сообщаю, что лицо, состоящий (ая) на профилактическом учете гр-н (ка)_________________________________________________________________фамилия, имя, отчество (при его наличии)_________________________________________________________________дата и место рожденияпроживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________________________________________________________по месту жительства характеризуется с _______________________________(положительно, отрицательно)стороны, _________ ___ работает ____________________________________не наименование предприятия, учреждения,_________________________________________________________________организации и его характеристика по месту работы_________________________________________________________________Объявленные ему (ей) ограничения ___________ нарушает_______________________________________________________________________________В связи с изложенным прошу решить вопрос о ________________________продлении, ___________________________________________ досрочномпрекращении профилактического учета в отношении гражданина (ки)________________________________________________________________________________________________________________________________фамилия и инициалыНачальник ______________________________наименование органа________________________________________внутренних дел, звание________________________________________подпись, фамилия и инициалы"_____" __________________20____г.