Фамилия, имя, отчество (при его наличии): | ||||||
Дата и место рождения: | ||||||
Адрес места жительства: | ||||||
Срок контроля, статья судимости: | с | по | ст. | |||
№ п/п | Вид контроля (проверка/ регистрация) | Должность, звание, фамилия сотрудника (осуществляющего проверку/регистрацию) | Дата и время проверки (по базам данных, месту жительства, работы, учебы)/ регистрации | Результаты контроля (находился дома, отсутствовал, прибыл на отметку, выявлены нарушения) | Подпись лица, состоящего на профилактическом учете | Меры, принятые к лицу за нарушение установленных ограничений |
Проверка по месту жительства, работы, учебы | ||||||
Регистрация | ||||||
Проверка по базам данных по факту привлечения к уголовной или административной ответственности | ||||||