Корешок маршрутного листа
Гражданина (ка) _________________
_______________________________
фамилия, имя, отчество
(при его наличии)
разрешено выехать______________
Наименование
_______________________________
населенного пункта
сроком на _______________ дня (ей)
Дата разрешения
_______________________________
Срок пребывания установлен
с ___________ до________________
Гражданина (ка)
_______________________________
фамилия и инициалы
предупрежден (а), что по прибытии
в населенный пункт обязан (а)
зарегистрироваться в местном
органе внутренних дел (подразделении
общественной безопасности).
С предупреждением ознакомлен (а)
"____"______________20___год
_________________________
подпись
|
МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ
Фамилия ______________ Имя ______________
Отчество (при его наличии) _________________
Дата и место рождения _____________________
Адрес постоянного места жительства _________
_________________________________________
Срок адм. надзора с "__" ____________ 20____
года по "___" ______________20__год
Наименование органа внутренних дел,
осуществляющего контроль ________________
_________________________________________
Наименование населенного пункта, куда следует
лицо, находящееся под административным
надзором
_________________________________________
Цель поездки _____________________________
Срок пребывания в данном населенном пункте
установлен с ____________ до _______________
Начальник ________________________________
наименование органа
___________________________
внутренних дел, звание
___________________________
Подпись фамилия, инициалы
|
|
Прибыл (а) в ____________________________
наименование населенного пункта
"___"______________20___года
Дежурный ______________________________
наименование ГОРОВД
М.П. ___________________________________
звание, подпись, фамилия и инициалы
Отметки о явке к участковому инспектору
полиции месту временного проживания.
1. "___" ___ 20___года ___________________
подпись сотрудника ГОРОВД
2. "___" ____ 20__года ___________________
подпись сотрудника ГОРОВД
Убыл (а) из ______________________________
наименование населенного пункта
Дежурный _______________________________
М.П. ____________________________________
звание, подпись, фамилия и инициалы
Прибыл (а) к постоянному месту жительства
"____" ________________20____года
Участковый инспектор полиции ____________
наименование ГОРОВД
________________________________________
звание, подпись, фамилия и инициалы
|