№ п/п | ФИО (при его наличии), год рождение | Адрес, домашний телефон | Место работы, телефон | Образование | Основание заведения учетного дела (номер, дата регистрации в акимате (района, города)) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Номера удостоверения общественного помощника | Срок действия удостоверения общественного помощника | Подпись и дата о получении удостоверения | Основание и дата исключения | Отметка о сдаче удостоверения | Подразделение и сотрудник, ведущий учетное дело | Примечание |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |