№ п/п | Фамилия, имя, отчество, год рождения, место последнего жительства достав- ленного | Дата и время достав- ления задер- жанного | Установ- ленные анкетные данные | Кем доставлен (звание фамилия и должность), с какого адреса доставлен | Причины достав- ления | Дата получения санкции на содер- жание | Результаты проведенной проверки, принятые меры (направлен в центр социальной адаптации и реабилитации, к месту жительства, привлечен к уголовной ответствен- ности, в организации здравоохра- нения) | Основание освобождения, дата и время освобождения. Подпись дежурного |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |