Приложение 5

Дата

Номер маршрута

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) обходчика

Номер газового колодца по маршруту

1

2

3

4

Количество контрольных трубок и подвалов

Прочие сооружения

Наличие телефонограмм и адрес

Наличие замечаний

Роспись обходчика

5

6

7

8

9