В ________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, бизнес-идентификационный номер) Прошу выдать (переоформить) лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление __________________________________________________________________________ (указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности) Адрес юридического лица ___________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта ____________________, Телефоны ___________________________ Банковский счет ___________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес (а) осуществления деятельности ________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, __________________________________________________________________________ наименование улицы номер дома/здания (стационарного помещения) Согласен на сбор и обработку персональных данных в соответствии с Законом Республики Казахстан "О персональных данных и их защите". Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами, и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; услугополучатель не возражает о проверке услугодателем на предмет наличия/отсутствия медицинских противопоказаний к владению оружием, а также по учетам КПСи СУ ГП РК; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. ЭЦП руководителя юридического лица _________ Дата заполнения "___" _________ 20 __ года