| Форма |
№№ по порядку | Номер пенсионного удостоверения по порядку, дата регистрации | Ф.И.О. (при его наличии) пенсионера, звание, квалификационный класс, должность и место службы перед увольнением, дата рождения | Выдача пенсионного удостоверения (первично или замена № ____) |
Получил удостоверение: Ф.И.О. | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |