| Дата | Ф.И.О водителя | № путевого листа по маршруту или договора на обслуживание | Маршрут следования | Прохождение предрейсового (предсменного) тех. Осмотра АТС | Прохождение предрейсового и послерейсового мед. Освидетельствования водителя | Условия движения по маршруту | ||
| Кем и где проведен тех. осмотр | Выезд АТС разрешил (подпись механика) | Кем и где проведен мед. осмотр | Выезд водителя разрешил (подпись мед. Работника) | |||||