| № п/п | Дата, часы, минуты | Наименование контрольного пункта | Результаты замера температуры в кузове | Подпись ответственного лица контрольного пункта и штемпель |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| 5 | | | | |
| 6 | | | | |
| 7 | | | | |
| 8 | | | | |
| 9 | | | | |
| 10 | | | | |