(1) Фамилия:
|
(2) Изменяли ли Вы фамилию (если да, то указать прежнюю фамилию):
|
(3) Индивидуальный идентификационный номер (ИИН):
|
(4) Имя, отчество (при наличии):
|
(5) Дата рождения:
|
(6) Пол:
Мужской □
Женский □
|
(7) Заявление:
Первоначальное □
Возобновление □
Другое □
|
(8) Страна, выдачи сертификата:
|
(9) Запрашиваемый класс медицинского сертификата:
1-й □ 2-й □ 3-й □ ЛА и СЛА □
|
(10) Запрашиваемый тип свидетельства (при первоначальном заявлении):
|
(11) Место и страна рождения:
|
(12) Гражданство:
|
(13) Профессия (основная):
|
(14) Постоянный адрес проживания:
Почтовый индекс:
Страна:
Номер телефона:
Номер мобильного телефона:
Эл. почта:
|
(15) Почтовый адрес регистрации (если отличается):
Почтовый индекс:
Страна:
Номер телефона:
|
(16) Работодатель (место работы основное):
|
(17) Предыдущее обращение за медицинским сертификатом: Дата:
Место:
|
(18) Имеющееся авиационное свидетельство (тип):
Номер свидетельства (свидетельств):
Страна (страны) выдачи:
|
(19) Какие-либо ограничения свидетельства и (или) медицинского сертификата. Нет □ Да □
Указать подробности:
|
(20) Имели ли место у Вас когда-либо отказы в выдаче (приостановление, отзыв) медицинского сертификата любым из государств, выдающих свидетельства?
Нет □ Да □
Дата:
Страна:
Подробнее:
|
(21) Общий
налет часов:
|
(22) Налет часов после предыдущего медицинского обследования:
|
(23) Тип воздушного судна в настоящее время (например, Боинг-737, МИ-8) и др.
|
(24) Имели ли место авиационные происшествия или сообщенные инциденты с момента предыдущего медицинского обследования? Нет □ Да □ Дата: Место:
Подробнее:
|
(25) Предполагаемый вид полетов (например, коммерческие авиаперевозки, летное обучение, пилот-любитель и др.):
|
(26) Летная деятельность в настоящее время: односоставный экипаж □
многосоставный экипаж □
|
27. Фамилия и адрес семейного врача / врача общей практики (если применимо)
Эл. почта:
Номер телефона:
|
(28) Употребляете ли Вы спиртные напитки?
Нет □ Да □
Если "Да", укажите среднее потребление за неделю (в единицах измерения):
|
(29) Курите ли Вы? Никогда □ Раньше □ Дата прекращения:
В настоящее время □ Укажите тип, количество и число лет:
|
(30) Принимаете ли Вы в настоящее время какое-либо лекарство, включая безрецептурные препараты? Да □ Нет □
Если "Да", укажите название лекарства, дату начала приема, дневную или недельную дозировку и причину (диагноз):
|
|
Да
|
Нет
|
|
Да
|
Нет
|
|
Да
|
Нет
|
|
Да
|
Нет
|
101 Расстройство зрения /глазная хирургия (заболевания и/или операции на глазах)
|
|
|
112 Заболевания носа, горла, нарушение речи
|
|
|
123 Малярия или другое тропическое заболевание
|
|
|
134 Повышенный уровень холестерина
|
|
|
102 Ношение очков и (или) контактных линз
|
|
|
113 Травма головы или сотрясение головного мозга
|
|
|
124 Положительный результат анализа на ВИЧ инфекцию
|
|
|
Семейный анамнез:
|
|
|
103 Изменения в рецепте на очки и/или контактные линзы за период с предыдущего медицинского освидетельствования
|
|
|
114 Частые или сильные головные боли
|
|
|
125 Инфекции, передающиеся половым путем
|
|
|
140 Заболевания сердца
|
|
|
141 Повышенное артериальное давление
|
|
|
104 Аллергии
|
|
|
115 Головокружения или обмороки
|
|
|
126 Госпитализация в больницу
|
|
|
142 Повышенный уровень холестерина
|
|
|
105 Астма или заболевания легких
|
|
|
116 Потери сознания по любой причине
|
|
|
127 Заболевания / нарушения костно-мышечной системы, травмы
|
|
|
143 Эпилепсия
|
|
|
106 Сердечное или сосудистое заболевание (заболевания сердца, боли, перебои в работе сердца)
|
|
|
117 Неврологические заболевания; инсульт, эпилепсия, судороги, параличи и т. д.
|
|
|
128 Посещение врача после предыдущего медицинского обследования
|
|
|
144 Психические заболевания
|
|
|
145 Диабет
|
|
|
107 Повышенное артериальное давление крови
|
|
|
118 Какие-либо психологические/ психические проблемы любого вида
|
|
|
129 Отказ в страховании жизни
|
|
|
146 Туберкулез
|
|
|
147 Аллергия/ астма/экзема
|
|
|
108 Камни в почках или кровь в моче
|
|
|
119 Злоупотребление алкоголя/наркотиков/ психоактивных веществ
|
|
|
130 Отказ в выдаче или отзыв медицинского сертификата
|
|
|
148 Наследственные заболевания
|
|
|
|
|
109 Диабет, гормональные нарушения
|
|
|
120 Попытки самоубийства
|
|
|
131 Признание негодным к воинской службе по медицинским показаниям
|
|
|
149 Глаукома
|
|
|
Для женщин:
|
|
|
110 Заболевания желудка, печени или кишечника
|
|
|
121 Укачивание, требующее приема лекарств
|
|
|
132 Назначение пенсии или компенсации в связи с травмой или болезнью
|
|
|
150 Гинекологические заболевания, нарушения менструального цикла
|
|
|
151 Беременны ли Вы?
|
|
|
111 Тугоухость, глухота, заболевания уха
|
|
|
122 Анемия и другие заболевания крови
|
|
|
133 Глаукома
|
|
|
|
|
(32) Примечания: если сообщалось ранее и осталось без изменений, указать:
|
(33) Заявление: настоящим заявляю, что я внимательно обдумал приведенные выше данные, которые являются полными и правильными. Я далее заявляю, что не скрываю какой-либо относящейся к делу информации и не пытаюсь ввести в заблуждение. Я понимаю, что в случае представления ложной или вводящей в заблуждение информации в связи с настоящим заявлением или отказа от представления подтверждающей медицинской информации эксперт может отказать в выдаче мне медицинского сертификата или отозвать любой выданный ранее медицинский сертификат, не исключая возможности любых других применимых судебных действий в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.
Согласие на передачу медицинской информации: настоящим утверждаю, что вся информация, содержащаяся в данном отчете, равно как и в любом или во всех прилагаемых документах, является доступной эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, принимая во внимание, что все эти документы и электронно-сохраненные данные, используются для медицинского освидетельствования, становятся и остаются собственностью эксперта, также даю согласие эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации на сбор и обработка моих персональных данных по состоянию здоровья, в том числе составляющих тайну медицинского работника. Конфиденциальность медицинской информации постоянно соблюдается.
Дата Подпись заявителя Подпись эксперта
|
1. Укажите фамилию
|
2. Если фамилия изменялась по какой-либо причине, укажите предыдущую фамилию (и)
|
3. Укажите ИИН, присвоенный в стране, гражданином которой являетесь
|
4. Укажите имя и (при наличии) отчество
|
5. Указать цифрами в следующем порядке: день (ДД), месяц (ММ), год (ГГГГ), например 22.04.1963
|
6. Отметьте галочкой соответствующую графу
|
7. Отметьте соответствующую графу. Отметьте "Первоначальное", если это первое заявление данной уполномоченной организации по выдаче свидетельств, даже если имеется аналогичное свидетельство, выданное другим полномочным органом по выдаче свидетельств.
"Возобновление" - если последующие РЕГУЛЯРНЫЕ освидетельствования
"Другое" - помимо первоначального или последующих регулярных освидетельствований
|
8. Укажите страну, выдавшую первое свидетельство (если заявление подается не первый раз)
Если заявление подаете в первый раз, то поставьте "прочерк"
|
9. Отметьте галочкой соответствующую графу
|
10. Укажите тип свидетельства, на которое вы претендуете из следующего перечня, например: свидетельство пилота коммерческой авиации CPL; свидетельство частного пилота PPL; свидетельство пилота легкой авиации LAPL; свидетельство пилота многочленного экипажа MPL; свидетельство линейного пилота ATPL; свидетельство бортинженера (бортмеханика) FEL; свидетельство штурмана FNL; свидетельство бортрадиста FROL и др.
|
11. Укажите город/место и страну рождения
|
12. Укажите название страны гражданства
|
13. Укажите основную профессию
|
14. Укажите основное место проживания с контактной информацией, номером (номерами) телефона и адресом электронной почты.
|
15. Если почтовый адрес отличается от постоянного места жительства, укажите его, номер телефона и код страны. Если не отличается, напишите "тот же".
|
16. Укажите основное место работы
|
17. Указать дату (день/месяц/год) и место (город/место и страну) последнего авиационного медицинского обследования. Подающим заявление в первый раз указать "НЕ БЫЛО"
|
18. Представьте информацию об уже имеющихся свидетельствах: укажите номер и страну выдачи свидетельства. Если у Вас нет свидетельства, укажите "нет"
|
19. Отметьте галочкой соответствующую графу и представьте информацию о любых ограничениях в свидетельстве(ах) и/или медицинском заключении(ях), например, только для полетов в дневное время, только для полетов в составе многочленного экипажа
|
20. Отметьте "Да", если когда-либо имели место отказ в выдаче, приостановление действия или отзыв медицинского сертификата, даже на временной основе. Укажите дату, место и причину, обсудите с экспертом
|
21. Для пилотов: укажите общее количество часов налета в рабочем режиме.
Для лиц, не являющихся пилотами, указать "Не применимо"
|
22. Для пилотов: укажите количество часов налета в рабочем режиме после предыдущего авиамедицинского обследования
|
23. Для пилотов: укажите название типа воздушного судна, на котором летаете в настоящее время, например, Боинг-737, Эрбас-A330, Сессна-150, МИ-8, Як-52
|
24. Отметьте галочкой соответствующую графу и, если "Да", представьте подробные данные авиационного происшествия или инцидента за период от предыдущего медицинского освидетельствования; укажите дату (чч/мм/гг) и страну, где это имело место
|
25. Укажите предполагаемый вид летной работы, например, коммерческие авиаперевозки, летное обучение, пилот-любитель
|
26. Отметьте галочкой соответствующую графу
|
27. Представьте контактную информацию семейного врача / врача общей практики
|
28. Отметьте галочкой соответствую графу. Если "Да", укажите количество употребляемого алкоголя в неделю, например, 2 литра пива.
|
29. Отметьте галочкой соответствующую графу. Тем, кто курит в настоящее время, укажите тип (сигареты, сигары, трубку и пр.) и количество (например, 10 сигарет в день / 2 сигары в день / 30 граммов в трубке в неделю и пр.)
|
30. Укажите лекарства, предписанные врачом, а также безрецептурные препараты, например, растительные лечебные средства, лекарства, приобретаемые без рецепта. Укажите название лекарства, дату начала приема, дневную/недельную дозировку и заболевание или проблему, в связи с которыми принимается лекарство
|
31. На все вопросы пунктов от 101 до 149 включительно (101–151 для женщин) дайте ответ "Да" или "Нет" в соответствующей графе. Укажите "Да", если когда-либо в Вашей жизни имело данное состояние и подробно опишете его и укажите дату в пункте (152)
Примечание. Все вопросы являются, с медицинской точки зрения, очень важными, хотя на первый взгляд таковыми не кажутся. Вопросы 140–149 относятся непосредственно к семейному анамнезу, тогда как на вопросы 150–151 отвечают заявители женщины. Если в предыдущем заявлении Вы сообщали о какой-либо патологии и с тех пор ничего не изменилось, укажите "Информация представлена ранее, без изменений". Однако Вы также отвечаете "Да" на этот вопрос. Не следует указывать случающиеся время от времени распространенные заболевания, характеризующиеся снижением работоспособности, например: простуду
|
32. Подпишите и поставьте дату в этом разделе только после того, как это предложит сделать авиационный медицинский эксперт, который будет выступать в качестве свидетеля, изучит заявление и подпишется в этом, засвидетельствовав заявление
|