Отчет об офтальмологическом осмотре Конфиденциальные медицинские сведения

1. Страна, в которой подается заявление: РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

(2) Класс медицинского сертификата, на который подается заявление: 1-й □ 2-й □ 3-й □ ЛА и СЛА □

(3) Фамилия:

(4) Предыдущая фамилия (и):

(10) Заявление на:
Первоначальное □/ возобновление □ /другое □ освидетельствование

(5) Имя, отчество:

(6) Дата рождения:

(7) Пол Муж □ Жен □

(11) Индивидуальный идентификационный номер (ИИН):

(8) Место и страна рождения:

(9) Гражданство

(12) Запрашиваемый тип свидетельства

(301) Согласие на передачу медицинской информации:
Настоящим утверждаю, что вся информация, содержащаяся в данном отчете, равно как и в любом или во всех прилагаемых документах, является доступной эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, принимая во внимание, что все эти документы и, электронно-сохраненные данные, используются для медицинского освидетельствования, становятся и остаются собственностью эксперта, также даю согласие эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, на сбор и обработка моих персональных данных по состоянию здоровья, в том числе составляющих тайну медицинского работника. Конфиденциальность медицинской информации постоянно соблюдается.
Дата________ Подпись заявителя: _________
Подпись эксперта/профильного специалиста

(302) Категория обследования первоначальное □ возобновление □ другое □

(303) Офтальмологическая история:

Отметьте для каждого глаза

Норма

Отклонение

314 Зрение на расстояние 5м/6м

без коррекции

С коррекцией

Очки

Контактные линзы

скорректировано до

304 Глаза внешний осмотр

Правый глаз

305 Глаз внешний вид (щелевая лампа)

Левый глаз

306 Положение глазного яблока

Оба глаза

307 Поля зрения

315 Зрение на среднее расстояние № 14–1 м

Правый глаз

308 Зрачковые рефлексы

Левый глаз

309 Глазное дно

Оба глаза

316 Зрение на малое расстояние № 5 30–50 см

310 Конвергенция

см

Правый глаз

311 Аккомодация

Д

Левый глаз

312 Восприятие цветов (цветовосприятие)

Оба глаза

Псевдоизохроматическая таблица Рабкина

Кол-во таблиц:

317 Рефракция

Сфер

Цилиндр

Ось

Кол-во ошибок:

Правый глаз

Отмечено повышенное восприятие цветов

Цвет БЕЗОПАСНО

Левый глаз

Цвет НЕБЕЗОПАСНО

Фактическая рефракция

313 Внутриглазное давление (мм рт.ст)

Метод

318 Очки

319 Контактные линзы

Правый глаз

Да Нет Тип:

Да Нет Тип:

Левый глаз

Настоящим я подтверждаю, я лично провел обследование заявителя, фамилия и имя которого указаны на этом отчете офтальмологического осмотра, и что этот отчет со всеми приложениями полностью и точно представляет результаты отчета

322 Место и дата:

Имя и адрес эксперта/профильного специалиста (печатными буквами) Телефон/Телефакс:

Печать эксперта/ профильного специалиста: