Отчет об оториноларингологическом осмотре Конфиденциальные медицинские сведения

1. Страна, в которой подается заявление: РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

(2) Класс медицинского сертификата, на который подается заявление:
1-й □ 2-й □ 3-й □ ЛА и СЛА □

(3) Фамилия:

(4) Предыдущая фамилия (и):

(10) Заявление на:
Первоначальное □/ возобновление □ /другое □ освидетельствование

(5) Имя, отчество:

(6) Дата рождения:

(7) Пол:
Муж □ Жен □

(11) Индивидуальный идентификационный номер (ИИН):

(8) Место и страна рождения:

(9) Гражданство

(12) Запрашиваемый тип свидетельства

(401) Согласие на передачу медицинской информации:
Настоящим утверждаю, что вся информация, содержащаяся в данном отчете, равно как и в любом или во всех прилагаемых документах, является доступной эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, принимая во внимание, что все эти документы и, электронно-сохраненные данные, используются для медицинского освидетельствования, становятся и остаются собственностью эксперта, также даю согласие эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации на сбор и обработка моих персональных данных по состоянию здоровья, в том числе составляющих врачебную тайну. Конфиденциальность медицинской информации постоянно соблюдается.
Дата_______ Подпись заявителя: _______
Подпись эксперта/профильного специалиста_________

(402) Категория обследования:
первоначальное □ возобновление □ другое □

(403) Оториноларингологическая история:

Проверка каждого элемента

Норма

Отклонение

(404) Глова, лицо, шея, кожа головы

(405) Ротовая полость, зубы

(406) Глотка

(407) Носовые ходы и носоглотка (включая переднюю риноскопию)

(408) Вестибулярная система, включая тест Ромберга

(409) Речь

(410) Синусы

(411) Внешние слуховые проходы, барабанные перепонки

(412) Пневматическая отоскопия

(413) Импедансная тимпанометрия, включая опыт Вальсальвы (только первичный осмотр)

Дополнительное тестирование (если показано)

Не выполнялось

Норма

Отклонение

(414) Речевая аудиометрия

(415) Задняя риноскопия

(416) Спонтанная и калорическая проба

(417) Дифференцированная калорическая проба или вестибулярный тест на вращение

(418) Непрямая или волоконная ларингоскопия

Настоящим я подтверждаю, я лично провел обследование заявителя, фамилия и имя которого указаны на этом отчете отоларингологического осмотра, и что этот отчет со всеми приложениями полностью и точно представляет результаты отчета

(423) Место и дата:

Фамилия, Имя и адрес эксперта/профильного специалиста (печатными буквами):
Телефон/ Телефакс:

Печать эксперта/профильного специалиста:

Подпись эксперта/профильного специалиста: