1. Страна, в которой подается заявление: РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН
|
(2) Класс медицинского сертификата, на который подается заявление:
1-й □ 2-й □ 3-й □ ЛА и СЛА □
|
(3) Фамилия:
|
(4) Предыдущая фамилия (и):
|
(10) Заявление на:
Первоначальное □/ возобновление □ /другое □ освидетельствование
|
(5) Имя, отчество:
|
(6) Дата рождения:
|
(7) Пол:
Муж □ Жен □
|
(11) Индивидуальный идентификационный номер (ИИН):
|
(8) Место и страна рождения:
|
(9) Гражданство
|
(12) Запрашиваемый тип свидетельства
|
(13) Согласие на передачу медицинской информации: Настоящим утверждаю, что вся информация, содержащаяся в данном отчете, равно как и в любом или во всех прилагаемых документах, является доступной эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, принимая во внимание, что все эти документы и электронно-сохраненные данные используются для медицинского освидетельствования, становятся и остаются собственностью эксперта; также даю согласие эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации на сбор и обработку моих персональных данных по состоянию здоровья, в том числе составляющих тайну медицинского работника.
Конфиденциальность медицинской информации постоянно соблюдается.
Дата____ Подпись заявителя: ____ Подпись авиационного медицинского эксперта ____
|
(14) Медицинская история:
|
201 Категория обследования:
первоначальное □
возобновление □ другое □
|
202 Рост см
|
203 Вес кг
|
204 Цвет глаз
|
205 Цвет волос
|
206 Артериальное давление (мм.рт.ст.)
|
207 Пульс в состоянии покоя
|
Систолическое
|
Диастолическое
|
Частота в мин
|
Ритм
|
Систолическое
|
Диастолическое
|
Частота в мин
|
Ритм
|
|
норма
|
отклонение
|
|
норма
|
отклонение
|
208 Голова, лицо, шея, волосистая часть головы
|
|
|
219 Брюшная полость, грыжа, печень, селезенка
|
|
|
209 Рот, горло, зубы
|
|
|
220 Анус, прямая кишка (указать, когда не обследовались)
|
|
|
210 Нос, пазухи,
|
|
|
221 Мочевая система
|
|
|
211 Уши, среднее ухо, подвижность барабанных перепонок
|
|
|
222 Половая система (указать, когда не обследовалась)
|
|
|
212 Глаза - глазницы и придатки глаза; поля зрения
|
|
|
223 Эндокринная система
|
|
|
213 Глаза - зрачки и глазное дно
|
|
|
224 Верхние и нижние конечности, суставы
|
|
|
214 Глаза - подвижность глазного яблока, нистагм, сбалансированность глазной мышцы
|
|
|
225 Позвоночник и опорно-двигательный аппарат
|
|
|
215 Легкие, грудная клетка
|
|
|
226 Неврология - рефлексы и т. п.
|
|
|
216 Молочные железы (указать, когда не осматривались)
|
|
|
227 Психиатрия
|
|
|
217 Сердце
|
|
|
228 Кожа (определение знаков), лимфатические узлы. Идентифицирующие отметки, татуировки, шрамы и т. д.
|
|
|
218 Сосудистая система
|
|
|
229 Общий терапевтический осмотр
|
|
|
Острота зрения
231 Зрение на расстоянии 5м/6м
|
240 Аудиометрия
|
Герц
|
500
|
1000
|
2000
|
3000
|
Правое ухо
|
|
|
|
|
Левое ухо
|
|
|
|
|
Без коррекции
|
с коррекцией
|
241 Легочная функция
Максимальная скорость выдоха
Норма □
Отклонение□
|
243 Анализ мочи:
Норма □
Отклонение □
Глюкоза
Протеин
Кровь
Другое
|
Очки
|
Контактные линзы
|
Скорректировано до
|
242 Гемоглобин г/литр
Норма □
Отклонение □
|
Правый глаз
|
|
|
|
Сопроводительные отчеты
|
непроведено
|
норма
|
отклонение
|
Левый глаз
|
|
|
|
Оба глаза
|
|
|
|
232 Зрение на среднее расстояние № 14 на расстоянии 100см
|
244 Электрокардиограмма
|
|
|
|
Правый глаз
|
|
|
|
245 Аудиограмма
|
|
|
|
Левый глаз
|
|
|
|
246 Офтальмология
|
|
|
|
Оба глаза
|
|
|
|
247 Отоларингология
|
|
|
|
233 Зрение на малое расстояние
№ 5 на расстоянии 30–50 см
|
248 Рентгенография грудной клетки
|
|
|
|
Правый глаз
|
|
|
|
249 Липиды крови
|
|
|
|
Левый глаз
|
|
|
|
250 Легочные функции
|
|
|
|
Оба глаза
|
|
|
|
251 Электроэнцефалограмма
|
|
|
|
234 Очки
|
Да □
|
Нет □
|
Тип:
|
252 Другое
|
|
|
|
235 Контактные линзы
|
Да □
|
Нет □
|
Тип:
|
236 Рефракция
|
Сфер
|
Цилиндр
|
Ось
|
Правый глаз
|
|
|
|
Левый глаз
|
|
|
|
Оба глаза
|
|
|
|
237 Цветовосприятие
Псевдоизохроматические таблицы Рабкина
Кол-во таблиц:
Кол-во ошибок:
|
|
|
|
|
238 Внутриглазное давление
|
OD
|
OS
|
239 Слух (когда не проведено 247)
|
правое ухо
|
левое ухо
|
Проверка слышимости разговорной громкости голоса на расстоянии 2 м спиной
|
Да □
Нет □
|
Да □
Нет □
|
253 Заключение эксперта
|
ФИО заявителя (полностью)
|
Дата рождения заявителя
|
Соответствует классу
|
Класс выданного медицинского сертификата
|
Не соответствует классу
|
Направлен на дальнейшую оценку. Когда да, почему и к кому?
|
254 Комментарии, ограничения:
|
255 Заявление эксперта:
|
Настоящим я подтверждаю, что я и профильные специалисты лично провели обследование заявителя, фамилия и имя которого указаны на этом отчете о медицинском освидетельствовании, и что этот отчет со всеми приложениями полностью и точно представляет результаты освидетельствования.
Я ознакомлен с мерами, наступающими при установлении нарушения требований настоящих Правил в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.
|
256 Место и дата:
|
Фамилия, имя и адрес эксперта: (печатными буквами) Телефон/факс:
|
Печать эксперта:
|
Подпись эксперта:
|
Медицинский сертификат
|
№
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|