Медицинская книжка авиационного персонала

№

Фамилия, имя, отчество

День, месяц, год рождения

Должность место работы, общее летное время (часов)

Повод для медицинского освидетельствования

Диагноз

Экспертное заключение, лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия, группа диспансерного учета

1

2

3

4

5

6

7

Дата (дд/мм/гг)

"__"____20_год

"__"___20_год

Летное время за год

В том числе: на авиационных химических работах

в ночное время

Характеристика труда: особенности выполняемых рейсов, виды авиационных химических работ, контакт с токсическими веществами, продление нормы летного времени, регулярность выходных дней, полноценность предсменного отдыха, утомляемость во время смены

Время и место проведения отпуска, задолженность по отпускам

Питание: в дни полетов (смены), в домашних условиях

Время в пути до работы

Жилищные условия

Состав семьи и взаимоотношения в семье

Занятия физкультурой

Вредные привычки

Дата (дд/мм/гг)

"__"____20_год

"__"___20_год

Форма грудной клетки

Окружность грудной клетки:
в покое

при вдохе

при выдохе

Спирометрия

Динамометрия:
правая кисть

левая кисть

Телосложение

Длина ноги

Рост

Вес:
перед медицинским освидетельствованием

квартальный

полугодовой

Дата

Повод к обследованию

Жалобы (подпись), анамнез, объективный осмотр, диагноз, назначения, номер листка нетрудоспособности, дата следующей явки, направление на врачебно – консультационную комиссию, заключения, фамилия, подпись и личная печать врача