Қазақстан Республикасы
Республика Казахстан
The Republic of Kazakhstan
Класты медициналық сертификат
Медицинский сертификат класса
Medical certificate of class
ИКАО Конвенциясының 1-қосымшасына сәйкес берілген
Выдано в соответствии с Приложением 1 к Конвенции ИКАО
Issued in accordance with Annex I to the ICAO Convention
Бұл сертификат авиациялық персоналы куәлігінің ажырамас бөлігі болып табылады. Настоящий сертификат является неотъемлемой частью свидетельства авиационного персонала.
This certificate is an integral part of the aviation personnel license
|
Уәкілетті ұйымымен тағайындалған ___________
Авиациялық медициналық сарапшы:__
Авиационный медицинский эксперт: ___, назначенный Уполномоченной организацией ___________
Aviation Medical Expert: __________, designated by the Authorized Organization __________
Сертификат нөмірі: _______________
Номер сертификата: _______________
Certificate number: _______________
Сертификат иесінің аты-жөні: ___________________________
Фамилия, имя, отчество владельца сертификата: ___________________________
Full name of the certificate holder: ___________________________
Туған жылы, айы, күні: _________________________
Год, месяц, день рождения: _________________________
Date of birth: _________________________
Ұлты: ____________________
Национальность: ___________
Nationality: ________________
Сертификат иесінің қолы: ________________
Подпись держателя сертификата: ______________
Signature of the certificate holder: ________________
|
Шектеулер: ________
Ограничения: ______
Limitations: ______
Коды: ___________
Код: ____________
Code: ___________
Берілген күні: _____
Дата выдачи: ______
Date of issue:
(кк. аа. жж. /дд. мм. гг. / dd.mm.yy.)
Бастап жарамды: __
Вводится в действие с: _________
Valid from: _____
(кк. аа. жж. / дд. мм. гг. / dd. mm. yy.)
Сертификат берген сарапшының қолы: _________________
Подпись выдавшего сертификат эксперта: ______________
Signature of the certificate issuing AME: _________________
Мөр / Печать / Stamp:
|
Сертификаттың аяқталу мерзімі:
Срок окончания сертификата:
Certificate expiration date:
1 класс / class
(кк. аа. жж. / дд. мм. гг. / dd. mm. yy.)
|
|
|
2 класс / class
(кк. аа. жж / дд. мм. гг / dd. mm. yy.)
|
|
|
3 класс / class
(кк. аа. жж. / дд. мм. гг. / dd. mm. yy.)
|
|
|
Соңғы медициналық қаралу мерзімі:
Дата последнего медицинского осмотра:
Date of the last examination:
(кк. аа. жж / дд. мм. гг. / dd. mm. yy)
|
|
|
Электрокардиограмма /Электрокардиограмма/ Electro cardiogram
(кк. аа. жж / дд. мм. гг. /dd.mm.yy)
|
|
|
Аудиограмма / Audiogram
(кк. аа. жж / дд.мм.гг. / dd. mm. yy)
|
|
|
Көзді тексеру / Обследование зрения / Ophtalmology
(кк. аа. жж / дд. мм. гг. /dd. mm. yy)
|
|
|
|