Қазақстан Республикасы
Республика Казахстан
The Republic of Kazakhstan
Класты медициналық сертификат
Медицинский сертификат класса Medical certificate of class
ҚР азаматтық авиациясындағы медициналық куәландыру және қарап-тексеру қағидаларына сәйкес берілген
Выдано в соответствии с Правилами медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации РК
Issued in accordance with the Rules for Medical Examination and Inspection in Civil Aviation.
Бұл сертификат авиациялық персоналы куәлігінің ажырамас бөлігі болып табылады. Настоящий сертификат является неотъемлемой частью свидетельства авиационного персонала.
This certificate is an integral part of the aviation personnel license
|
Уәкілетті ұйымымен тағайындалған ___________
Авиациялық медициналық сарапшы:__
Авиационный медицинский эксперт: ___, назначенный Уполномоченной организацией ___________
Aviation Medical Expert: __________, designated by the Authorized Organization __________
Сертификат нөмірі: _______________
Номер сертификата: _______________
Certificate number: _______________
Сертификат иесінің аты-жөні: ________________
Фамилия, имя, отчество владельца сертификата: _____________________
Full name of the certificate holder: _______________
Туған жылы, айы, күні: _____________________
Год, месяц, день рождения: ____________
Date of birth: __________
Ұлты: ______________
Национальность: ______
Nationality: __________
Сертификат иесінің қолы: ________________
Подпись держателя сертификата: ________
Signature of the certificate holder: ________________
|
Шектеулер: ________
Ограничения: ______
Limitations: ______
Коды: ___________
Код: ____________
Code: ___________
Берілген күні: _____
Дата выдачи: ______
Date of issue:
(кк. аа. жж. /дд. мм. гг. / dd.mm.yy.)
Бастап жарамды: __
Вводится в действие с: _________
Valid from: _____
(кк. аа. жж. / дд. мм. гг. / dd. mm. yy.)
Сертификат берген сарапшының қолы: _________________
Подпись выдавшего сертификат эксперта: ______________
Signature of the certificate issuing AME: _________________
Мөр / Печать / Stamp:
|
Сертификаттың аяқталу мерзімі:
Срок окончания сертификата:
Certificate expiration date:
2 класс / class
(кк. аа. жж. / дд. мм. гг. / dd. mm. yy.)
|
|
|
ЖА және АЖА / ЛА и СЛА / LA and ULA
(кк. аа. жж / дд. мм. гг / dd. mm. yy.)
|
|
|
Соңғы медициналық қаралу мерзімі:
Дата последнего медицинского осмотра:
Date of the last examination:
(кк. аа. жж / дд. мм. гг. / dd. mm. yy)
|
|
|
Электрокардиограмма /Электрокардиограмма/ Electro cardiogram
(кк. аа. жж / дд. мм. гг. /dd.mm.yy)
|
|
|
Аудиограмма / Audiogram
(кк. аа. жж / дд.мм.гг. / dd. mm. yy)
|
|
|
Көзді тексеру / Обследование зрения / Ophtalmology
(кк. аа. жж / дд. мм. гг. /dd. mm. yy)
|
|
|
|