Приложение 1 к Об утверждении Правилам сдачи экзаменов руководителями юридических лиц, декларирующих промышленную безопасность, а также членами постоянно действующих экзаменационных комиссий указанных юридических лиц
[Реквизиты юридического лица (адрес, бизнес-идентификационный номер, телефон)]
Руководителю [Наименование государственного органа]
____________________________ [Фамилия, имя, отчество (при наличии), электронная цифровая подпись]